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精准医学模式下放射治疗在前列腺癌中的应用现状和研究进展

添加时间:2021-11-16 11:15 来源:河南大学学报(医学版) 作者:后森林 王颖 张建华
  摘要:结合目前关于放射治疗在前列腺癌中的临床研究和循证医学证据,简述了其在前列腺癌中的应用现状和研究进展,发现无论是体外放射治疗,还是近距离放射治疗,或者是作为根治性前列腺切除术后的辅助治疗方式,均可为患者带来临床获益,并且降低相关不良事件发生率,因此值得在临床上推广应用。但治疗后要对患者进行严密的随访,以监视患者的病情变化及判断患者的预后。
 
  关键词:精准医学;前列腺癌;放射治疗;
 
  Abstract:Combined with the current clinical research and evidence-based medical evidence of radiotherapy in prostate cancer,this paper briefly describes the application status and research progress of radiotherapy in prostate cancer.It is found that whether it is extracorporeal radiotherapy,brachytherapy,or as an adjuvant treatment after radical prostatectomy,they can bring clinical benefits to patients,and reduces the incidence of adverse events related to,so it is worthy of clinical application.However,patients should be closely followed up after treatment to monitor the changes in patients' conditions and judge the prognosis of patients.
 
  前列腺癌(prostate cancer,PCa)是指发生在男性前列腺的原发性上皮恶性肿瘤。根据2018年美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)发布的数据显示,其现已超过肺癌成为男性最常见的恶性肿瘤,发病率位居全球癌症发病率的第五位,在全球因癌症导致的男性死亡中排在第二位[1,2]。PCa的发病率及死亡率均有明显的地域和种族差异,北美、西欧、北欧以及澳大利亚发病率最高,加勒比和亚撒哈拉非裔的死亡率在世界上最高,每10万人中大约有18.7~29.3人[3]。与西方国家相比,PCa在亚洲国家发病率较低。2020世界癌症报告数据显示,PCa位居我国男性恶性肿瘤发病率的第六位,死亡率的第九位[4]。但与西方发达国家相比,我国初诊PCa患者的临床分期有很大差异。仅以美国为例,在初诊PCa患者中,临床局限性PCa占76%,局部淋巴结转移PCa占13%,远处转移PCa仅占6%(其余5%为未知分期病例)[5]。而根据我国的多中心数据显示,初诊PCa患者中仅1/3属于临床局限性PCa,大部分患者初诊时已处于中晚期,导致PCa患者的总体预后远差于西方发达国家[6]。近年来由于我国人口老龄化的发展、人们健康观念的转变及前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)筛查的推广等,PCa的发病率和死亡率有逐年增长的趋势[7]。PCa的确切病因尚不明确,但高龄被认为是PCa的主要危险因素,大约75%的PCa是在65岁以上男性中被诊断出来的[8]。根据Wu等[9]基于中国人群的研究表明,50~59、60~69和70~79岁的PCa发病率分别是11.6%、16.4%和23.1%。
 
  目前对于PCa的治疗,主要包括对低、中危PCa的观察随访和以治愈为目的的根治性前列腺切除术(radical prostatectomy,RP)或根治性放射治疗(radical radiotherapy),以及对高危PCa为了缓解症状、延长生存期的雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy,ADT)、内分泌治疗(hormonal therapy)和放射治疗[10]。传统的放疗技术在杀灭肿瘤细胞的同时,亦给周围正常组织器官带来了一过性或永久性的伤害。“精准医学(precision medicine)”理念是2011年由美国国家研究委员会发布的一份题为“Toward precision medicine:building a knowledge network for biomedical research and a new taxonomy of disease”的报告中首次正式提出的。其被定义为“基于个体分子特征,对患者进行精确分类(疾病亚型),同时对于特定亚型患者识别其疾病易感性、生物学特征及对于药物等治疗的反应性等,由此促使疾病得到更为有效的治疗和干预”。在精准医学模式下,PCa的放射治疗越来越被临床医师重视,相关文献报道也越来越多。其主要是将放疗医学与计算机网络技术和物理学等相结合所进行的肿瘤治疗新模式。目的是最大限度地将放射剂量集中到靶区内,杀灭肿瘤细胞,而周围正常组织或器官少受或免受不必要的照射,从而使周围组织器官得到保护。其主要包括体外放射治疗(external beam radiotherapy,EBRT)、近距离放射治疗(brachytherapy,BT)和术后辅助放射治疗(postoperative adjuvant radiotherapy)。从放射治疗的角度来看,低风险的局限性PCa可通过影像引导的EBRT或BT进行治疗;中等风险患者可受益于EBRT联合4~6 m的ADT,对于因合并其他疾病不适合行ADT或为了保护性功能而不愿意接受ADT的患者,也可选择单独EBRT或联合BT进行治疗;对于高危或局部进展期PCa,需要行EBRT联合长期(≥2 a)的ADT治疗;对于RP术后的pT3pN0期患者,基于切缘状态、血清PSA水平、生活质量,则推荐行术后即刻或延期的放射治疗[11,12]。
 
  1 体外放射治疗
 
  由于PCa的多灶性和不能通过成像准确定位所有的恶性病灶的特性,以前EBRT通常被覆盖到整个前列腺。最初采用的是常规分次给药方案(1.8~2.0 Gy/d,每周5 d),持续时间≥8周。随着剂量和次数的增加,放疗效果也增加,但放疗毒性也相应增加。根据一项对临床分期为T1~2N0M0的病例进行4年临床研究[13],发现高剂量组的无生化复发生存率(biochemical relapse-free survival,bRFS)明显优于低剂量组。但采用常规EBRT技术时,对前列腺增加局部照射量的同时也会使直肠、膀胱等周围正常组织接受较高的辐射剂量,进而导致消化系统及泌尿生殖系统出现较高的并发症,最终限制了这种技术的进一步发展。近年来的研究主要集中在大分割放射治疗上,与传统的常规EBRT相比,不仅缩短了治疗疗程,且具有相同的肿瘤控制率,而晚期毒性并未增加[14]。目前在精准医学模式下,调强适行放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IM-RT)得到了广泛的重视,但其操作难度较高。图像引导精准放疗是IMRT临床应用的一项重要技术,并且研究[15]表明,其可显着降低患者急性和晚期的直肠和膀胱毒性发生率。随机试验和荟萃分析[16,17]也表明,更高的剂量通常会导致更好的生化控制,而且IMRT在挽救性治疗和远处少转移患者中也被广泛接受。超大剂量的大分割影像引导IM-RT或立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)(≥6.5 Gy/次)是近些年来新兴的PCa短疗程大分割放疗方案,单中心的研究报道[18]表明其具有与过去常规分割放疗方案相似的疗效和毒性。
 
  Chen等[19]的前瞻性队列研究表明,在所有招募的初诊为局限性PCa的患者中,有314例(27.5%)患者接受主动监测,249例(21.8%)接受EBRT,109例(9.6%)接受BT,469例(41.1%)接受RP,在倾向加权后,所有小组的基线资料无统计学差异。与主动监测相比,接受了RP、EBRT和BT的患者在3 mon后性功能障碍评分较差,BT和EBRT的急性尿路梗阻和刺激症状评分较差,RP伴尿失禁较多,EBRT出现肠道症状较多,但到24 mon时,治疗组与主动监测组之间的平均得分在大多数领域没有显着差异。在Kishan等[20]研究中,639例PCa患者接受了RP,734例患者接受了EBRT,5 a肿瘤特异死亡率分别为12%和13%,5 a远处转移发生率均为24%,差异均无统计学意义,这表明EBRT可以达到与RP相同的肿瘤结局,但其对患者的损伤更小。
 
  也有越来越多的证据[21]表明,与BT相比,采用SBRT的前列腺增强放疗可以提供同等改善的结果,并且可能降低对患者生活质量的影响。对中、高危PCa患者的单中心研究[22]表明,不使用ADT的情况下,在常规给予45~50.4 Gy的EBRT之前或之后,联合2~3个比例的18.5~21 Gy SBRT增强放疗,可以使患者的血清PSA水平低于0.5 ng/mL超过12 mon。Katz等[23]和Mercado等[24]也报告了89%和69%的3 a和6 a bRFS。Katz等[25]报告的晚期3级泌尿生殖系统毒性为1.4%,晚期3级消化系统毒性为0%。对于导致严重血尿、尿潴留或转移灶导致的脊髓压迫等症状的局部进展期PCa患者,局部放疗可有良好的减症效果,在充分考虑危及器官限量及运用每日影像引导放疗等技术的条件下,推荐行SBRT技术[26]。
 
  上述研究表明,尽管目前在精准医学模式下,PCa的EBRT得到了巨大的进步,尤其是图像引导精准放疗和SBRT的发展。但我们同时也应注意到,现代放疗技术严重依赖新型放射治疗设备,如前列腺内放置金属标记物进行每日图像引导或非共面放疗技术等,因此对于不具备条件的单位,使用较为受限。
 
  2 近距离放射治疗
 
  由于前列腺的解剖位置,可以很容易的采用经直肠超声图像来确定间质针和放射源放置到前列腺中的位置,这使得BT在PCa中的应用越来越多。BT包括高剂量率近距离放射治疗(high-dose rate brachytherapy,HDR-BT)、低剂量率近距离放射治疗(low-dose rate brachytherapy,LDR-BT)以及对初始放射治疗后局部复发的挽救性近距离放射治疗(salvage brachytherapy)和针对骨转移患者的223Ra放射治疗。BT主要是通过植入各种放射性粒子产生稳定的放射线,从而破坏细胞的DNA[27]。与EBRT相比,这种治疗方式可有效提高前列腺的局部照射剂量,减少直肠和膀胱等周围正常组织器官的放射剂量,因此引起的患者性功能障碍及尿失禁等并发症较少,更符合如今精准医学的理念。但也有报道显示其胃肠道功能紊乱及直肠损伤风险则较大[28,29,30]。有研究[31]表明,所有接受局部放射治疗的PCa患者都应考虑BT治疗,因为数据显示,BT的肿瘤控制率高于仅EBRT治疗后的控制率。尤其是对于风险较高的患者,LDR-BT和HDR-BT联合EBRT已被证明可获得良好的肿瘤控制,bRFS和肿瘤特异性生存率(cancer specific survival,CSS)均优于单独EBRT。
 
  2.1 高剂量率近距离放射治疗
 
  HDR-BT也称短暂性插植治疗,是通过经直肠超声引导对前列腺进行≥12 Gy/h的照射并使直肠和尿道保持较低剂量的放射治疗方式,常使用192Ir。最早将其应用于PCa的是1988年德国Keil大学,最初是作为剂量提升方式联合EBRT治疗中、高危PCa,但伴随着BT技术应用经验的积累、超声及计算机技术的发展、操作流程的规范和对治疗毒性反应的了解,单纯BT疗法也可应用于低、中危PCa。而且根据目前指南推荐,对于低危或中危PCa,HDR-BT已成为其一线治疗方式。
 
  在一项匹配设计[32]中,中危PCa患者接受单独EBRT(n=194)与EBRT联合HDR-BT(n=194)相比,5 a总生存率(overall survival,OS)分别为92%和94%(P=0.54),差异无统计学意义。但在治疗后血清PSA水平分别为(3.17±1.04) ng/mL和(1.86±0.71)ng/mL(P<0.0001),有显着差异。Kent等[33]的随机对照试验也证实,EBRT联合HDR-BT组的5a、10 a和15 a OS分别为92%、81%和67%,而EBRT组分别为88%、71%和53%(P<0.001)。前者的CSS也较高,分别为96%、93%和87%,而后者分别为95%、88%和79%(P<0.037),差异均有统计学意义。根据Yoshioka等[34]关于HDR-BT作为中、高危PCa单一疗法的报道显示,190名患者(79名中危和111名高危)在4~5 d内接受了单独的HDR-BT治疗,中位随访时间为92 mon,中危和高危患者的8 a bRFS分别为91%和77%,8 a无转移生存率分别为91%和74%,8 a OS分别为96%和81%,2级泌尿生殖系统毒性的累积发生率在8 a时为10%,3级的累积发生率在8 a时为1%,未检测到4级或5级毒性。Hoskin等[35]研究也发现,HDR-BT联合EBRT,与单独使用EBRT相比,可将bRFS提高30%,泌尿生殖系统和消化系统不良事件没有显着增加,但该研究同时也指出,采用这种治疗后尿道狭窄的发生率从2%增加到6%~8%。
 
  与LDR-BT相比,HDR-BT的显着优势在于:总治疗时间短、治疗成本低、高度重复性、精确治疗计划系统以及能够克服前列腺水肿、粒子移动和丢失所引起剂量不足,而且可同时应用于多个肿瘤类型,如乳腺和妇科恶性肿瘤[36,37]。但目前关于HDR-BT公布的临床数据大多是单一中心报告,尚缺乏大样本的Ⅱ/Ⅲ期临床试验的经验和数据,治疗方法、治疗剂量、分次数量、联合激素用法、患者的选择和随访方式等都难以达成共识[38]。而且HDR-BT属于劳动密集型治疗模式,需要医生和患者花费更多时间,因此其使用也较为有限。
 
  2.2 低剂量率近距离放射治疗
 
  LDR-BT也称永久粒子种植治疗,是指对前列腺进行≤2 Gy/h照射,通常使用125I、103P或131Cs,相对比较常见。一般应用经直肠双平面、双矢状、三维治疗计划系统定位,将放射性粒子植入前列腺内,以提高前列腺局部放射剂量,减少直肠和膀胱等周围正常组织的放射剂量。因此,其具有损伤小、并发症少的特点[39]。对于低危PCa,LDR-BT被国际卫生组织认为是其标准的一线治疗方式。对于中、高危PCa,LDR-BT联合EBRT能显着提高治疗效果。
 
  樊晓栋等[40]纳入的6个关于局限性PCa行LDR-BT与RP治疗的远期疗效比较的荟萃分析显示,所有纳入的研究均为随机对照实验,方法质量较高,合并样本量后共有5 903例患者,其中LDR-BT组(试验组)3 323例,RP组(对照组)2 580例,分析结果显示2种治疗方法的5 a bRFS合并OR值差异无统计学意义。另一项系统回顾[41]显示,在研究者纳入的745例T1c-T3a期PCa患者中,LDR-BT组和RP组间的bRFS、OSR、CSS均无显着差异;在Gleason分级分组为2和3、前列腺体积≤35 mL、tPSA≤10 ng/mL、临床分期为T2b-T2c期以及NCCN危险分级为中危的PCa患者中,LDR-BT组的生化复发(biochemical recurrence,BCR)风险显着低于RP组。对12 347例病例的荟萃分析[42]显示,LDR-BT治疗低危局限型PCa的5 a无肿瘤进展生存人数、生存时间以及胃肠道毒性评分≥2分的患者人数均优于EBRT,差异有统计学意义(P<0.05),两者联合治疗中高危局限型PCa的无生化进展生存时间优于单独治疗,差异有统计学意义(P<0.05)。表明单独LDR-BT对于低危局限性PCa的疗效及安全性优于单独EBRT,两者联合治疗对中高危局限性PCa的疗效优于单独治疗。李晓东等[43]对老年PCa患者的回顾性分析也证实,LDR-BT对患者最大尿流率、国际前列腺症状评分及生活质量评分均有影响,其中术后3 mon内最大尿流率下降及国际前列腺症状评分加重明显,但对生活质量评分的影响仅局限于术后1 mon,3 mon以后的最大尿流率、国际前列腺症状评分及生活质量评分与术前相当,可见LDR-BT对患者排尿症状的影响很小。
 
  相对于HDR-BT而言,LDR-BT的优点在于:更低的初始设备成本,无需屏蔽室,仅在门诊就可完成单次植入,以及来自多中心的大量临床试验及循证医学更可靠的数据[44]。对于早期局限性PCa患者,单一效价比高、门诊治疗并发症低、治愈率与EBRT或RP相当;对于晚期患者,适于中等剂量EBRT后剂量的提升,能显着提升疗效[45]。并且随着对LDR-BT研究的深入和医学技术的发展,相信其会有更大的发展。
 
  2.3 挽救性近距离放射治疗
 
  随着放射治疗技术的发展,EBRT和BT的疗效和安全性都得到了提高,改善了PCa患者预后,延长生存时间,但患者BCR和局部临床复发仍很常见[46]。美国以及中华医学会泌尿外科学会将PCa患者RP术后连续2次血清PSA水平>0.2 ng/mL定义为BCR,欧洲泌尿外科学会最新报告则将PCa的BCR标准认定为>0.1 ng/mL[47]。由于PCa的恶性程度相对较低,患者的自然病程较长,因此对于初始治疗后发生复发的患者,必需考虑到挽救性治疗措施。对于EBRT或BT治疗之后局部复发的PCa患者,尤其是不能耐受RP的患者,挽救性BT是一种有价值的选择。挽救性BT的目的是为了控制疾病进展,延长患者生存时间,提高患者生活质量,同时确保对患者带来最小的附带损害。其理想适应证为:(1)活检证实为局部复发,无远处转移证据(在初始治疗后血清PSA处于最低点,血清PSA倍增时间>1~2 a,复发时血清PSA<10 ng/mL,Gleason评分<8分);(2)既往无或仅有轻微的放射治疗不良反应;(3)上次放射治疗时间>4.5 a;(4)能够耐受MRI检查;(5)能使用直肠间隔物来减少直肠辐射剂量[48]。
 
  据Yamada等[49]报道,PCa挽救性BT的生化控制率为20%~89%(中位随访期为19~108 mon),1~2级和3~4级泌尿生殖系统毒性的发生率分别为12%~87%和3%~47%;至于胃肠道毒性,1-2级毒性的发生率为4%~65%,3-4级毒性的发生率为0%~20%;有2%~95%的病例出现勃起功能障碍。在Beyer等[50]的一项研究中,挽救性BT的初步结果表明,5 a内第二次复发率为53%。其在治疗时的血清PSA浓度(如果血清PSA浓度不超过10ng/mL,则为67%;如果超过10 ng/mL,则为25%)和复发时疾病的病理分级(低级别为83%,高级别为30%)是无病生存率的重要预测因素。Grado等[51]报告了49名接受挽救性BT治疗患者的结果,发现5 a无病生存率和CSS分别为34%和79%,其中4%的患者发生直肠溃疡,6%发生尿失禁和持续性疼痛,2%发生结肠瘘。
 
  目前大多数关于挽救性BT的研究都是使用90~144 Gy的125I粒子,对整个前列腺进行挽救性BT治疗,而不是对部分腺体进行治疗[52]。尽管全腺体挽救性BT的生化控制率较高,但仍有大量2级或更高级别的泌尿生殖系统和胃肠道毒性的报告。这些类型的毒性低于其他挽救性治疗措施中遇到的毒性,如RP、冷冻疗法或高强度聚焦超声治疗[53]。因此对于PCa初始治疗后复发的患者,尤其是预期寿命较长的患者,在对肿瘤复发进行全面的分析后,挽救性BT不失为一个好的办法。
 
  2.4 mCRPC骨转移的近距离放射治疗
 
  PCa患者经过最初ADT治疗后,血清睾酮达到去势水平(<50 ng/mL或<1.7 mmol/L),若出现血清PSA持续升高或影像学可见肿瘤进展,则称为转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic castrate-resistant prostate cancer,mCRPC)。目前,我国有50%~80%的患者在首诊时已进展为mCRPC,其中90%的患者发生骨转移[54]。骨转移可导致骨相关事件如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、椎体压迫或畸形等,不仅严重影响患者生活质量,还缩短了患者生存时间。阿比特龙(细胞色素P (CYP17)抑制剂)和恩扎鲁胺(雄激素受体抑制剂)是目前CRPC阶段的主要治疗药物,但对于骨转移的患者,目前疗效尚不确定。使用骨水泥填充、减压手术及镇痛等对症处理,虽然可以预防和延迟骨相关事件的发生,但并不能延长患者生存时间。223Ra是一种α射线释放的钙类似物,能选择性结合骨病变区中的羟基磷灰石,是目前唯一能对mCRPC骨转移患者带来生存获益的α射线靶向放疗药物[55]。其可靶向性地针对骨转移灶上的癌细胞发挥细胞毒效应,而又不对周围正常组织尤其是骨髓造成损伤。
 
  一项纳入64例mCRPC骨转移患者的Ⅱ临床试验[56]表明,与接受安慰剂组相比,223Ra组PSA进展的中位时间明显延长(26周vs 8周,P=0.048),中位生存期显着延长(65.3周vs 46.4周),而且不良事件发生率较安慰剂组更低。一项多中心的Ⅲ期临床试验[57]也表明,接受223Ra治疗与接受安慰剂组相比,总生存期分别为14.9个月和11.3个月(风险比为0.70),并且患者死亡风险降低了30%。在另一项Ⅲb期临床试验[58]中,对来自14个国家的696名患者进行了223Ra联合阿比特龙或恩扎鲁胺的有效性和安全性进行评估,接受223Ra单独治疗的患者与接受223Ra联合阿比特龙或恩扎鲁胺治疗的患者之间的基线特征无差异,单独治疗的平均PSA水平(164.2 VS 98.9μg/L)和碱性磷酸酶(161.0 VS142 U/L)水平较高,接受联合治疗的患者比单独接受223Ra的患者存活时间更长,而两组之间的安全性无明显差异。
 
  223Ra目前已被证明可有效改善mCRPC患者的OS,延迟首次骨转移相关事件发生时间,降低死亡风险,提高生活质量,并且副作用少,操作方便。无论是单独应用,还是联合放疗、ADT、双膦酸盐等治疗方式,对mCRPC骨转移患者,均可使患者获益。但随着目前提高mCRPC生存率新药物的不断出现,对患者的联合治疗方案及用药顺序,也需进一步的规范,以实现最佳的治疗效果。而且对于发生内脏转移的mCRPC患者,其疗效也需进一步确定。
  3 术后辅助放射治疗
 
  尽管RP为局限性PCa患者提供了良好的局部控制,但当肿瘤超出前列腺包膜时,局部复发的风险显着增加。根据一项纳入1 623名行RP患者的研究[59]报道,在第3年时,有2.5%的患者术后出现局部复发,5.4%的患者发生转移;在第10年时,18%的患者血清PSA增长、8%的患者出现局部复发和9%的患者出现远处转移。因此,对于行RP治疗的高危PCa患者,术后应根据患者病理结果及PSA水平决定是否需行辅助性放射治疗。
 
  据袁建林等[60]报道,pT3期的PCa患者RP术后局部复发率高达30%,因此术后辅助放射治疗主要针对pT3期及切缘阳性的患者。目前对于pT3期的PCa患者,主要有2种可供选择的术后辅助治疗方案,即术后即刻放疗及PSA值超过0.5μg/mL后的挽救性放疗。其进一步指出,延迟放疗组的患者最初生活质量虽然高于即刻放疗组,但由于后期治疗的负担显着加重,其生活质量反而不如即刻放疗组。Gandaglia等[61]纳入三项随机实验的研究表明,术后即刻放疗可以降低侵袭性PCa患者的复发风险,但其与急性和晚期毒副作用的风险增加有关,分别为15%~35%和2%~8%。尽管目前大量研究支持术后即刻放疗的肿瘤疗效,然而其长期疗效仍然不确定。但研究进一步证实剂量增加、全骨盆放疗、新技术和联合激素治疗可能会改善术后辅助放疗的结果。但在法国46家医院进行的一项随机、开放、多中心的Ⅲ期临床试验[62]表明,与RP术后接受延迟放疗的患者相比,接受即刻放疗的患者CSS并无明显提高,而且即刻放疗还增加了泌尿生殖系统毒性和勃起功能障碍的风险。
 
  在Thompson等[63]的试验中,将425例RP术后pT3期或切缘阳性的PCa患者随机分为辅助放射治疗组(214人,60~64 Gy)和随访观察组(211人),中位随访12.5 a,10 a无转移生存率分别为71%和61%(P=0.016),差异有统计学意义,证明术后辅助放射治疗能显着提高了患者的无转移生存率;10 a OS分别为74%和66%(P=0.023),差异有统计学意义;此外,在亚组分析中,他们发现接受辅助放射治疗的手术切缘阳性患者的bRFS和临床无复发生存率有显着改善,在精囊侵犯亚组中,术后辅助放射治疗能显着改善BCR,但没有改善临床复发。尽管RP术后辅助放疗可使一部分患者获益,但也不可忽视其导致的并发症。Moinpour等[64]纳入的217例PCa患者的研究显示,术后辅助放疗组较术后观察组在直肠相关并发症、尿失禁、尿道狭窄发生率方面,差异有统计学意义,勃起功能障碍发生率差异无统计学意义。
 
  尽管目前对是否让所有高危患者在实施RP术后接受辅助性放疗及何时开始放疗尚无统一标准,而且术后复发后行放疗也有可能死于不良反应的风险超过死于肿瘤进展的风险,但不可否认的是,RP术后辅助放射治疗仍能为患者带来获益。因此,未来可对RP术后接受辅助性放疗的适应人群及放疗的时机进行大样本、多中心的临床试验,以形成临床规范,为后续的精准化、规范化治疗提供理论依据及临床参考。
 
  4 总结与展望
 
  在精准医学模式下,PCa的放射治疗仍然是一个广为接受的治疗方法,贯穿于PCa治疗的全过程,无论是单独应用或者联合其他治疗方式,抑或者是作为RP术后的辅助治疗方式,都能提高患者无进展生存期及生活质量,同时降低了相关不良事件发生率。尤其BT技术的发展,可选择性的给予靶区更高放射剂量,而对周围组织损伤更小,使得放射治疗得到更多的临床应用。因此对于有适应证的病人,值得在临床上推广。但在放射治疗之后,应该对患者进行严密的随访,包括血清PSA水平、睾酮水平、相关影像学检查,及对患者进行生活质量评分、相关风险评分,包括尿路刺激或梗阻、性功能障碍、直肠相关症状等,以监视患者的病情变化及判断患者的预后。
 
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