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局限性牙源性感染的病因、临床表现、诊断、治疗和预防

添加时间:2021-06-02 14:14 来源:未知 作者:张述寅 莫静珍 李国威
  摘要:牙源性感染是指因牙或牙周围结构破坏引起的牙槽和(或)颌面部感染。局限性牙源性感染经及时、正确处理均可获得良好效果;但若未得到及时、有效治疗,可引起骨髓炎及间隙感染(即播散性感染),重者可发展至海绵窦血栓形成、脑脓肿、纵隔炎而危及生命。文章通过对常见局限性牙源性感染的病因、临床表现、诊断、治疗和预防进行阐述,为口腔全科医生及时有效地处理局限性牙源性感染提供帮助。
 
  关键词:局限性牙源性感染; 治疗; 预防;
 
  Diagnosis,treatment and prevention of limited odontogenic infection
 
  ZHANG Shu-yin MO Jing-zhen LI Guo-wei LI Yuan HU Kai-jin
 
  State Key Laboratory of Military Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases & Shaanxi Clinical Research Center for Oral Diseases & Department of Oral Surgery,School of Stomatology,the Fourth Military Medical University
 
  Abstract:Odontogenic infection refers to alveolar and/or maxillofacial infection caused by destruction of teeth or periodontal tissues. Limited odontogenic infection can obtain excellent prognosis within a timely and proper intervention. But it may give rise to osteomyelitis and space infection(infection with spreading)which derived from a delayed and invalid therapy. Some serious ones even develop into cavernous sinus thrombosis,brain abscess and mediastinitis,which are lifethreatening. The article mainly describes the etiology,clinical manifestations,diagnosis,treatment and prevention of limited odontogenic infection in common circumstances,which provides information for oral general practitioners to deal with limited odontogenic infection more effectively.
 
  牙源性感染是指因牙或牙周围结构破坏引起的牙槽和(或)颌面部感染,是口腔颌面部最常见的感染性疾病。常见的牙源性感染疾病包括根尖周炎、冠周炎及牙周病。牙源性感染往往起始于单个牙的局部,并且常局限于起始部位(即局限性牙源性感染),经及时、正确处理均可获得良好效果;但未经及时、有效治疗也可扩散到邻近或远处其他部位形成播散性牙源性感染。播散性牙源性感染可有不同程度的面部肿胀、张口受限和疼痛,也可同时伴有局限性牙源性感染的症状,还可引起骨髓炎及间隙感染,严重的可发展至海绵窦血栓形成、脑脓肿、纵隔炎而危及生命[1,2]。本文通过对常见局限性牙源性感染的病因、临床表现、诊断、治疗和预防进行阐述,为口腔全科医生及时有效地处理局限性牙源性感染提供帮助。
 
  1 病因
 
  1.1 根尖周炎
 
  因龋病、盖髓或根管治疗失败,导致病原菌侵犯根管系统,一旦病原菌通过根尖孔进入根尖周组织,就会引起根尖周组织炎症进而可导致局部脓肿形成。常见的根尖周炎病原菌包括牙龈卟啉单胞菌、类杆菌、消化链球菌等。
 
  1.2 冠周炎
 
  未完全萌出或萌出的下颌第三磨牙面覆盖的龈瓣内易存留细菌和食物残渣,因咬合运动常导致龈瓣损伤,病原菌经损伤处侵入引起炎症。大多数冠周炎都是局限在患牙区域的慢性炎症;当身体抵抗力下降,病原菌毒性强时,可引起炎症急性发作。常见病原菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌属、大肠杆菌、梭杆菌等。
 
  1.3 牙周病
 
  当慢性牙周炎患者口腔卫生较差时,牙齿表面及牙根表面覆盖大量的软垢和结石就是细菌滋生的场所;当细菌大量繁殖,患者抵抗力降低时,细菌毒素会沿着牙周膜进入牙周组织,引起急性牙周炎或形成牙周脓肿。常见病原菌包括牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌、梭杆菌、中间普氏菌、变黑普氏菌、黏放线菌、齿垢密螺旋体等。
 
  2 临床表现
 
  局限性牙源性感染主要的临床表现是红、肿、热、痛。症状严重程度主要取决于患牙的部位(后牙较前牙严重,上颌较下颌牙严重)。常见的急性局限性牙源性感染的临床表现特点见表1。
 
  2.1 根尖周炎
 
  慢性根尖周炎由于长期炎性刺激导致根尖周骨质吸收,除轻微咬合痛外,往往没有其他临床症状。急性根尖周炎及慢性根尖周炎急性发作的患牙根尖部有明显的疼痛和肿胀,患牙出现叩痛、咬合痛。根尖炎症可形成根部脓肿,脓液可经患牙根管系统、牙周间隙排放;也可穿破根尖区牙槽骨经口腔黏膜或颊部皮肤排放,当脓液完全排放后,炎症进入慢性期,相应部位形成龈瘘或颊瘘。当炎症穿透筋膜扩散至其他筋膜间隙时,可引起相应间隙感染的临床症状。
 
  2.2 冠周炎
 
  冠周炎按炎症的严重程度可分为轻度、中度和重度。(1)轻度:患者仅自觉磨牙后区轻微肿痛,咀嚼、吞咽时症状加重。检查见覆盖在第三磨牙上方的软组织或周围的牙龈有轻微红肿,触诊稍有不适,龈沟或盲袋内可见少量食物残渣存留,无全身症状。(2)中度:患者疼痛加重,出现自发性疼痛或沿耳颞神经分布的放射性疼痛。检查见局部牙龈及黏膜红肿,龈瓣边缘糜烂,龈瓣内可见炎性或脓性分泌物,触痛明显,全身症状轻微。(3)重度:患者肿痛症状更加严重,如炎症侵及咀嚼肌,可出现不同程度的张口受限。由于张口受限,口腔自洁作用差,易出现口腔异味,患牙龈袋处的分泌物明显增多,使病情进一步加重、发展。当炎症扩散至邻牙前庭沟时,前庭沟变浅、质地硬、触痛明显。如炎症侵及舌腭弓和咽侧壁时会引起明显的吞咽痛及张口受限。病情转变为化脓期时,脓肿在骨膜下堆积形成,此时疼痛剧烈,以自发性跳痛为主,口内局部黏膜肿胀更加明显,质硬的组织逐渐变软,可扪及波动感,相邻第二磨牙可出现叩痛或咬合痛。如脓肿在颊部形成,局部肿胀较之前更加明显,颊部皮肤颜色发暗、表面发热、触痛明显,质硬的炎性组织开始变软;当脓液穿破相应部位的黏膜或皮肤排脓后,症状减轻甚至消失,相应部位形成龈瘘或颊瘘,炎症进入慢性期。此阶段可出现局部淋巴结肿大及畏寒、发热、头疼等全身症状,实验室检查可见白细胞总数升高、中性粒细胞数目增加。当脓肿扩散至邻近的组织器官或筋膜间隙后可出现相应的临床症状[3,4]。
 
  2.3 牙周病
 
  慢性牙周炎一般无明显症状,局部牙龈触诊易出血,患牙有不同程度的松动,可有咬合不适感。牙龈表面可有窦道开口,按压时有少许脓液流出。慢性牙周炎急性发作可导致牙周脓肿形成,此时在患牙牙龈的唇(颊)侧或舌(腭)侧形成椭圆形或半球状的突起,牙龈发红、水肿,表面光亮。脓肿可发生在单根牙根周、磨牙根分叉区,也可同时发生于多个牙。牙周脓肿期由于局部组织张力较大,可出现较剧烈的搏动性疼痛;患牙有浮起感,叩痛、松动明显;一般无明显全身症状,可有局部淋巴结肿大及白细胞计数轻度增多。当脓液穿破牙龈完全排出后,症状减轻,炎症进入慢性期。当炎症扩散至周围间隙或年老体弱患者,可出现畏寒、发热、头疼、食欲降低等全身症状,白细胞计数及中性粒细胞比例也明显升高[5]。
 
  表1 常见急性局限性牙源性感染的临床表现特点     
 
 
  3 诊断
 
  局限性牙源性感染的诊断主要依据患者主诉、现病史、临床表现、影像学检查及必要的细菌培养。
 
  3.1根尖周炎
 
  根尖周炎患牙往往有龋或非龋疾病,或已行修复处理,一般无松动,牙髓活力减弱或消失。肿胀范围较为弥散,主要位于根尖区。X线检查:急性根尖周炎无明显改变;慢性根尖周炎急性发作可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。
 
  3.2 冠周炎
 
  通常发生于第三磨牙,探诊检查可触及未萌出或阻生的第三磨牙,其上方有软组织覆盖并形成盲袋。X线检查可明确第三磨牙的位置、生长方向以及与邻牙毗邻的情况。当出现冷热刺激痛时,应考虑第三磨牙本身或邻近牙齿有无龋坏。当冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧龈瘘时,应与根尖周炎引起的瘘管相鉴别。此外还应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别[6,7,8]。
 
  3.3牙周病
 
  通常牙周病患牙的牙冠完整无龋,但有不同程度的松动,牙周卫生情况较差,牙髓有活力,可探及较深的牙周袋。肿胀范围比较局限,主要位于龈缘附近。X线检查:牙槽骨水平向和垂直向有不同程度的吸收,牙周膜间隙增宽。
 
  3.4 辅助检查
 
  影像学检查应首选根尖片,可清晰显示患牙根尖周是否存在异常;如患者张口受限,可拍摄全口曲面体层片;CT可以检查牙源性感染是否已引起深部组织或骨组织感染,也可发现深部组织或组织本身的感染;MRI和超声检查也可用于检查深部间隙感染,超声检查还可帮助医生了解病情发展的情况、局部病变区域有无脓腔形成以及脓腔的范围和大小,但其对骨组织是否感染的诊断价值不如CT[9]。当患者出现全身症状时须行相关实验室检查。当抗炎治疗效果不佳时要进行细菌培养和药敏试验,以确定感染病菌的类型及抗生素的选用。
 
  4 治疗
 
  局限性牙源性感染的治疗原则是消除感染源,根据感染来源、严重程度及患者自身机体状态选择合适的治疗方法。
 
  4.1 局部处理
 
  (1)根尖周炎:当炎症位于根尖周时,应尽早开髓引流并保持引流口通畅,避免脓液穿破牙周或牙槽骨组织。如已形成黏膜下脓肿,应在局麻下及时行脓肿切开引流术。(2)冠周炎:对冠周盲袋进行彻底冲洗。用去除针尖的注射器深入袋内,用温热生理盐水反复冲洗盲袋至溢出的液体清亮为止;棉签擦干局部,用冲洗注射器吸取少量2%碘伏或碘甘油置于龈袋内。对已形成的冠周脓肿或面颊部皮下脓肿应及时切开引流。(3)牙周病:急性期需要进行牙周冲洗、上药,形成牙周脓肿时应切开引流(可在局麻下用探针挑破脓肿,用生理盐水反复冲洗至脓液完全排出,流出的冲洗液变清亮为止)。
 
  黏膜及皮下脓肿切开引流操作要点简述如下。(1)麻醉:尽量选用阻滞麻醉,如选用浸润麻醉,麻醉注射位点应远离脓腔,在脓腔周围进行。(2)切口:为利于引流,切口应位于脓肿最低位,直接在肿胀最明显部位的表面切开。口内切口:脓液通常位于黏膜下层,平行前庭沟切开黏膜和黏膜下层,当穿通黏膜下层纤维后手术刀的阻力突然变小,脓液便会顺着切口流出。切口应避开鼻腭神经、腭大神经、颏神经。皮肤切口:切口应尽量隐蔽,顺应皮纹方向,保证充分引流的前提下减小切口长度,注意避开神经、血管,除脓肿表浅几乎破溃可直接切开引流脓腔外,通常需分层切开皮肤、皮下、肌层,用血管钳分离至脓腔。分离动作应轻柔准确,既要确保各个脓腔均分离到位,又要避免过度分离软组织造成不必要的损伤及感染扩散。(3)冲洗:用无菌生理盐水冲洗脓腔,彻底清除脓液及异物。(4)引流:放置引流条引流,其目的是保持创口开放,保证脓腔持续引流1~3 d。将已消毒灭菌的引流管或乳胶手套片用3-0或4-0丝线缝合在切口一侧(对乳胶过敏患者应避免使用)。次日换药,生理盐水冲洗,如仍有明显溢脓,需更换引流条或引流管,每日换药直至无明显脓液为止。
 
  4.2 药物治疗
 
  详见本期专题文章“局限性口腔创伤性感染的诊治与预防”。
 
  4.3 辅助治疗
 
  为缩短病程、增强抗菌疗效,急性期可使用超短波(无热量至微热量,10 min/次,1~2次/d,7次/疗程,持续1~2疗程)联合紫外线(红斑量5~10 MED,1次/d,共3次);慢性期可使用旋磁(30~40 MT,20 min/次,1次/d,7次/疗程,持续2~3疗程)和(或)超声波(脉冲式0.8~1.0 W/cm2,10 min/次,1次/d,10~15次/疗程,持续1~2疗程)。为加速创口愈合、减少组织粘连及功能障碍,术后可使用超短波(无热量至微热量,10 min/次,1~2次/d,7次/疗程,持续1~2疗程)联合氦氖激光(0.8~1.0 m W,10 min/次,1次/d,7次/疗程,持续2~3疗程)和(或)旋磁(30~40 MT,20 min/次,1次/d,7次/疗程,持续2~3疗程)治疗[10]。禁食辛辣刺激食物,氯己定漱口液含漱或含服西吡氯铵含片(1片/次,4次/d),保持口腔卫生,不抽烟、饮酒,注意充分休息,增强自身免疫力。营养支持治疗详见本期专题文章“局限性口腔创伤性感染的诊治与预防”。
 
  4.4 急性炎症控制后处理
 
  (1)根尖周炎:慢性根尖周炎的患牙如有保留价值应行根管治疗和(或)根尖外科+患牙修复治疗,无保留价值的患牙应尽早拔除。(2)冠周炎:对有足够位置萌出有保留价值的第三磨牙及时切除冠周龈瓣,对无保留价值的阻生第三磨牙及时拔除,避免冠周炎复发。(3)牙周病:慢性牙周炎需要进行牙周基础治疗,如龈上洁治、龈下刮治与根面平整等,拔除无保留价值的患牙,修复缺失的患牙,必要时调治疗。大多数牙源性瘘管在去除病因后即可自愈,如瘘管长期不愈合,应考虑发生颌骨骨髓炎可能性,经X线或锥形束CT(CBCT)检查明确形成死骨的需行手术摘除死骨后才可愈合。
 
  4.5 转诊及特殊人群的治疗
 
  详见本期专题文章“局限性口腔颌面部腺体组织感染的诊治与预防”。
 
  5 预防
 
  根尖周炎:坚持自我维护口腔卫生,正确刷牙,保持口腔健康,预防龋齿。冠周炎:15~18岁患者应拍摄全口曲面体层片,建议18~25岁患者应预防性拔除可能引起冠周炎的阻生第三磨牙。牙周病:自恒牙期阶段开始定期洁牙(1~2次/年),并进行全面、完善的牙周检查,按时复诊,预防及治疗其他可能引起牙周病的全身系统性疾病(如糖尿病等)。
 
  6 结语
 
  一旦牙源性感染急性发作(通常为局限性牙源性感染),应及时进行局部处理及药物和辅助治疗;若形成脓肿应在全身使用抗生素的基础上尽早行脓肿切开引流术,防止感染扩散至软组织间隙,形成播散性牙源性感染;如感染扩散至软组织间隙,应加大抗生素用量或换用抗生素,及时进行细菌培养和药敏试验,必要时及时转诊(详见本期专题文章“局限性口腔颌面部腺体组织感染的诊治与预防”),避免感染至海绵窦、纵隔而危及患者生命。
 
  参考文献
 
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  [10]李宁,袁华,孔亮,等.颌面部间隙感染的管理(七)--综合物理因子治疗经验[J].实用口腔医学杂志,2019,35(1):155-157.
 
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