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讨论腹泻型肠易激综合征的全科医学的认识与处理措施

添加时间:2021-06-02 11:41 来源:心理月刊 作者:吴瑞崧 陈柯名
  摘要:腹泻型肠易激综合征(IBS)是一种心身疾病,近年来由于生活压力增加、生活节奏加快、饮食不规律等原因发病率逐年提高,到2020年为止北京和广州地区发病率分别达到7.26%和11.00%,目前已经受到各界人士广泛的关注。全科医学强调综合各类医学知识、技术手段以及各种社会心理人文学科全面评估病情,以家庭为单位,以社区为范围,以照顾为核心,以解决问题为目的,持续性追踪治疗。因此在治疗这类心身疾病时,全科医学能够充分发挥生理学和心理学的优势,心身并治,有着重要意义。本文将结合现代医学、中医学、心理学观点,从腹泻型肠易激综合征的发病机制、诊断思路、治疗方法讨论腹泻型肠易激综合征的全科医学的认识与处理措施,以期为临床治疗腹泻型肠易激综合征提供启示。
 
  关键词:肠易激综合征; 全科医学; 心身疾病;
 
  General medical knowledge and treatment of diarrheal irritable bowel syndrome
 
  Wu Rui-song Chen Ke-ming
 
  The First Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine School of Pharmacy, Nanjing University of Traditional Chinese Medicine
 
  Abstract:Diarrheal irritable bowel syndrome(IBS-D) is a psychosomatic disease, in recent years, the incidence of the disease has been increasing year by year due to the increase of living pressure, the acceleration of living rhythm and the irregular diet. By 2020, the incidence rate in Beijing and Guangzhou has reached 7.26% and 11.00% respectively. At present, it has been widely concerned by people from all walks of life. General practice emphasizes comprehensive assessment of the condition by integrating various medical knowledge,technical means and various social psychological and humanistic disciplines, with family as the unit, community as the scope, care as the core and problem solving as the aim, continuous follow-up. Therefore, in the treatment of such psychosomatic diseases, general practice can give full play to the advantages of physiology and psychology, mindbody treatment, it is of great significance. Based on the viewpoints of modern medicine, traditional Chinese medicine and psychology, this paper will discuss the understanding and treatment of general practice of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome from its pathogenesis, diagnosis and treatment, in order to provide enlightenment for the clinical treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome.
 
  1 全科医学与心身疾病的概述
 
  1.1 全科医学
 
  全科医学是整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科,其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式持续性、综合性、个体化的照顾,并将个体与群体健康融为一体[1]。近年来全科医学越来越要求不仅要看到疾病本身,还要看到发病的人,对于患者的照顾充分考虑到患者的身体和心理两部分问题,以求最大效力解决问题。
 
  1.2 心身疾病
 
  心身疾病是指由于心理因素影响引起或诱发加重生理上不适感受的疾病。不仅包含抑郁症、焦虑症、恐怖症、癔症等心理疾病,癫痫、高血压、糖尿病、消化性溃疡等这些容易受到情绪影响而发病或加重的疾病也属于心身医学的范畴。近年来,心身疾病的范围有所扩大,跨越了各个系统,涉及了各个科,几乎包括所有的躯体疾病。包括消化系统心身疾病、心血管系统心身疾病、呼吸系统心身疾病、神经系统心身疾病等[2]。
 
  2 腹泻型肠易激综合征
 
  2.1 腹泻型肠易激综合征概述
 
  腹泻型肠易激综合征(diarrheal irritable bowel syndrome,IBS-D)是一种不危及生命,但易复发,严重影响生活质量的慢性疾病。临床上以腹痛、腹胀、腹部不适,伴有排便习惯和(或)大便性状改变,并且没有器质性病变为特点,同时可伴有神经系统的症状,如抑郁、焦虑状态等自主神经紊乱失调的症状,是一组肠道功能障碍性综合征[3],常见病因有精神紧张、焦虑、抑郁和胃肠道受到刺激等。
 
  2.2 腹泻型肠易激综合征的发病机制
 
  2.2.1 现代医学观点:
 
  从神经生理学角度看,此病目前发病机制仍不十分清楚,但脑-肠轴(brain-gut axis,GBA)调节异常,导致胃肠道动力改变和肠道菌群失调是最主要的病理过程。脑-肠轴是神经-内分泌-免疫系统轴链,是联系认知情感中枢与肠神经系统、神经内分泌系统和免疫系统的双向交通通路。情感刺激、饮食刺激等信息通过肠神经链与高级神经中枢相连,影响胃肠的感觉、动力和分泌功能等[4]。其中分泌的神经递质5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)与情感性障碍尤其抑郁的发病密切相关,已有确切资料显示抑郁症患者神经递质5-HT系统活动升高[5]。同时5-HT作为在肠道中起调节作用的神经递质,参与中枢神经系统对胃肠动力的调节过程,人对外界应激时,由下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放因子(corticotropin-releasing factor,CRF),引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质机能亢进,体内释放的CRF不断上调。CRF受体为G蛋白耦联受体(包括CRF1与CRF2),通过结合相应受体来介导胃肠道的应激作用,具体症状为结肠的张力和收缩力提升,蠕动加快,传导时间减少,导致腹泻与腹痛的发生;同时,还可以促进肠道肥大细胞脱颗粒,引起短暂的变态反应,改变结肠黏膜的通透性,使大分子物质通过增加,加重腹泻。此外,肠道菌群的改变与胃肠激素与细胞因子也存在联系,而胃肠道分泌此类物质行为受到中枢神经系统(central nervous system,CNS)、自主神经系统(autonomic nervous system,ANS)以及肠神经系统3个方面的神经调控。因此,肠道菌群也受到肠道机能与神经系统改变的直接或间接刺激。一方面肠道菌群能够合成亚精胺、腐胺与其他成分,以及相关信号分子(包括NO、CO等)对CNS机能以及应激反应施以影响,加重腹泻、腹痛等。另一方面肠道菌群的平衡被打破直接导致“机会致病菌”感染,刺激外肠道,破坏肠道黏膜的屏障作用,产生自身免疫反应、变态反应等,加重症状[6]。从心理医学角度看,就个体而言,精神心理因素如焦虑、抑郁、紧张等可通过中枢神经系统中的情感应激环路作用于肠道自主神经,使其机能产生变化,造成患者胃肠功能紊乱后果。就社会心理而言,肠易激综合征的发病与患者的社会支持密切相关,即肠易激综合征患者可以感受到的支持和鼓励越多,发病的可能性越小。据研究表明,肠易激综合征患者的社会支持水平总体一般,未能对社会支持进行充分的利用。而研究也表明,社会支持与生存质量密切相关,患者的社会支持程度越高,生存质量越好[7]。
 
  2.2.2 中医观点:
 
  从中医角度看,该病的主要病理机制是饮食或情志等因素引起的气机升降失调,导致清浊不分,腹部窜痛,泄泻。正所谓“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生?胀。”从脏腑功能的角度来看,主要是脾虚兼有肝郁,若病程长者还可兼有肾虚。《黄帝内经》有云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳”所谈的即是在中医理论中,脾主运化,主升清,脾气不足则运化失司,水谷不得消化吸收,清浊不分,从肠道而出,表现为腹泻,腹痛。而在五行肝属木,脾属土,生理状态下木克土,而病理状态下木气不得条达,郁滞不通且脾气虚,则肝气乘脾,加剧脾主运化的功能失常,水谷精微不得正常排泄,表现为排便紊乱。肝气郁滞,不通则痛,表现为腹胀腹痛。肝主条达情志,情志刺激也会影响肝的疏泄功能,故遇情志刺激容易诱发或加重[8]。叶天士《临证指南医案》卷六:“三消门”中云:“肝病治胃,人之所病,为七情、饮食所伤者最多,七情不节伤于肝,饮食失调伤于脾胃,故临证中肝与脾胃之病独多。”由于肝的功能易受情志影响,脾胃易受饮食影响,而肝与脾胃同属中焦,之间又存在相互影响,因此常常相干为病。根据黄惠风等[9]专家的研究也表明肠易激综合征患者体质与焦虑、抑郁具有显着相关性,中医体质中阳虚质、气虚质患者焦虑发生率更高,气郁质患者抑郁发生率更高[9]。
 
  3 腹泻型肠易激综合征的全科医学处理
 
  3.1 腹泻型肠易激综合征的全科医学诊断
 
  过去12个月中至少累计有12周(不必是连续的)腹部不适或腹痛,并伴有以下3项症状中的2项:腹部不适或腹痛在排便后缓解;腹部不适或腹痛发生伴有排便次数的改变;腹部不适或腹痛发生必有粪便性状的改变。症状:排便习惯改变,可存在大便稀溏甚至水样便,黏液便,或者便秘,或便秘、腹泻交替出现;常伴随腹痛,腹痛不进行性加重,睡眠时不发作。体征:一般无明显阳性体征。实验室检查:除上述粪便改变外基本无异常。辅助检查:X线钡灌肠、肠镜肉眼观察黏膜、活检均无异常;肠道动力减弱。问诊要点:态度祥和而有耐心,重点关注患者的情绪变化,有无烦躁、焦虑、抑郁等状态。必要时需询问患者的家庭情况、工作情况、社交情况等,进一步挖掘病史,了解患者可能存在的心理诱因。中医辨证:腹泻型肠易激综合征以排便习惯改变为主要症状,常伴随腹痛,遇情志刺激易诱发或加重。肠易激综合征的患者常见舌质胖淡,脉弦细或濡。因此中医辨证多以脾虚和肝郁为主要病理因素,以其主次关系分为脾气虚证、肝脾不和证、肝郁气滞证。有时还兼有饮食刺激等病理因素,表现为食后严重,舌苔中部垢腻,可以辨为脾虚食滞证。有些患者病程很长,凌晨发作为主,伴有腰膝酸软,舌淡胖,脉沉细者,为久病及肾,辨为脾肾阳虚证。
 
  3.2 腹泻型肠易激综合征的全科医学治疗
 
  3.2.1 西医药物治疗:
 
  以抗抑郁抗焦虑治疗和调节肠道菌群为主,常用药物以抗焦虑治疗为主,予黛力新(丹麦灵北制药有限公司;10 mg×20片;J20060001)1 0.5 m g,2次/d口服,罗拉(泰国大西洋制药厂;0.5 mg/片;H20090002)0.25 mg,2次/d口服,0.5 mg,每晚1次口服,氯硝西泮(海正辉瑞制药有限公司,2 mg;H33020780)2 mg,每晚1次口服,舒必利(北京益民药业有限公司;0.1 g×100片;H11020849)0.1 g,2次/d口服[10]。配合调节肠道菌群:地衣芽孢杆菌组采用地衣芽孢杆菌活菌胶囊(浙江京新药业股份有限公司;0.25 g×6粒×3板;S20083112),口服治疗,0.5 g/次,3次/d。双歧杆菌组采用双歧杆菌三联活菌胶囊(上海信谊药厂有限公司;0.2 1 g×3 0粒;国药准字S 1 0 9 5 00 3 2),口服治疗,0.84 g/次,2次/d[11]。
 
  3.2.2 心理干预:
 
  (1)心理支持。通过与患者沟通,全面客观地评估患者的病情,倾听患者的经历与苦楚,充分挖掘患者发病的主要心理诱因,针对诱因进行疏导,给予患者足够的理解、安慰。引导患者根据自身情况设定积极可行的目标;和患者探讨过去症状、问题不严重或者没有发生时的生活状态,并进一步思考哪些行为可以让症状缓解,让患者看到自己的成功经验,及时给予肯定与称赞,鼓舞患者从中找到可以开始做的步骤,并制定相应的计划,坚持下去。(2)专业支持。首先从胃肠道的解剖结构和功能着手,着重解释IBS的病因、发病机制,并介绍目前医学观点的生物-心理-社会医学模式,让患者了解IBS的各种治疗方案以及预后情况;熟悉IBS患者的日常自我管理基本知识,陪患者共同学习掌握各种有效管理IBS的生活方法。(3)家庭支持。加强与患者家属的沟通,争取家属对患者病情的理解和对治疗的支持,鼓励家属参与患者治疗方案的设计以及后续治疗;告知家属督促患者养成健康的生活习惯,多抽出时间陪患者,保证足够的睡眠,形成规律作息。一些类似音乐疗法、艾灸疗法的治疗方案,可以邀请患者家属与患者共同体验[7]。
 
  3.2.3 中医治法:
 
  中医强调“形神一体观”,即心理与形体可以相互影响,因此中医治疗这类疾病,强调心身并治,调神养心。脏腑方面常从调和肝脾关系入手,虚则补之,实则泻之,一般以抑木扶土,疏肝健脾为主要思路,病程较久者兼用补肾,经临床观察或实验证明以下方药具有显着疗效。对于肝郁、脾虚并重常用的方药:痛泻要方加减(陈皮、白术、白芍、防风)[12]。对于肝气郁结为主的常用方药:逍遥散加减(当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷)[13]。对于肝气乘脾兼有饮食积滞的常用方药:四磨汤(人参、槟榔、沉香、乌药)[14]。对于脾气虚为主,肝气郁结不明显者常用方药:参苓白术散加减(人参、茯苓、白术、甘草、薏苡仁、白扁豆、山药、莲子、砂仁、桔梗)[15]。对于一些病程较长,病及肾脏者常用药方:四神丸加减(吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻、五味子)[16]。常用中成药有枫蓼胃肠颗粒冲剂[17]。此外中医还常常配合情志疗法、针刺疗法、艾灸疗法、敷贴疗法等非药物疗法达到调节阴阳,心身并治的作用。情志疗法:除了前面所述的心理干预以外,中医中还可以采取五音疗法进行治疗。角调式乐曲亲切爽朗,如“木”般舒展调达,有疏肝理气之功效,可以缓解临床中肝郁症状,代表曲目为《胡笳十八拍》,宫调式乐曲风格悠扬沉静,像“土”般宽厚结实,有健脾益气之功效,可缓解临床中的肠道症状,代表曲目为《春江花月夜》[18]。针刺疗法:常采取“调神健脾”法治疗,穴取百会、印堂、天枢、上巨虚、足三里、三阴交、太冲,隔日1次,3次/周,治疗6周[19]。艾灸疗法:常有“温热”“温通”和“温补”三重疗效,通过温补脾阳、通经活络,达到调补止泻的作用,艾灸治疗肠易激综合征的选穴主要是天枢、关元、大肠腧、足三里、中脘等穴[20]。敷贴疗法:药饼外敷,药物组成:附片80 g,干姜120 g,吴茱萸l00 g,防风60 g,细辛50 g,山萸肉150 g,杜仲180 g,小茴香100 g,艾叶100 g。用法:将上药共研细末,取适量以生姜汁调匀,均匀涂抹于10 cm×10 cm大小的纱布块上,平摊于以脐为中心的腹部皮肤上,以神灯照射约30 min,1次/d[21]。
 
  3.3 疗效判断与追踪
 
  (1)临床痊愈:大便次数、量及性状恢复正常,伴随症状及体征消失,理化检查正常;(2)显效:大便次数2~3次/d,近似成形,或便溏而仅1次/日,伴随症状及体征总积分较治疗前减少70%以上,理化检查复查显着改善;(3)有效:大便次数和质有好转,伴随症状及体征总积分较治疗前减少35%以上,理化检查复查有所改善;(4)无效:未达到上述标准者[21]。跟踪追访:在患者达到临床痊愈之后半年内的时间内,采取电话回访、社区上门访问等方式了解患者的疾病复发情况、生活质量、心理状态,如果存在尚未解决的问题,可以提供进一步的帮助和照顾。
 
  4 小结
 
  从全科医学对于腹泻型肠易激综合征的认知及诊疗方法不难看出,无论是现代医学还是中医学都强调人的躯体、精神和社会环境是一个整体,以照顾为主要方式深入患者生活的方方面面,调整患者的身体状态、心理状态、起居习惯乃至家庭氛围,以达到恢复健康的目的。这样的全科医学医疗模式为心身疾病的治疗提供了很好的帮助。
 
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