网站地图XML 医学论文栏目为您提供《老年性结膜松弛症最新治疗进展研究》范文一篇,希望对您在论文写作的时候有所帮助
范文大全
您当前的位置:优选论文网 > 论文范文 > 医学论文 >

老年性结膜松弛症最新治疗进展研究

添加时间:2021-04-19 14:59 来源:vip第一附属医院眼科 作者:于雅婕 黎彪 邵毅

  关键词: 老年性结膜松弛症; 药物治疗; 手术治疗;

  老年性结膜松弛症(CCH)是一种慢性的双侧的结膜病变,其标志性特征是结膜松弛和多余的结膜褶皱。被下盖边缘覆盖的下球结膜是主要的发生部位。CCH的治疗目标是减少并尽可能消除其诱发症状,如干眼和泪液溢出。本文将介绍在其他文献中被描述为有效的CCH的治疗手段,及其治疗的成功率,益处和并发症。

  1 、发病率和可能的发病机制

  尽管CCH的发病机制尚未明确,但老化的结膜,不稳定的泪膜,机械摩擦,眼表炎症和延迟的眼泪清除等皆是诱发CCH的高危因素[1]。中国,日本和土耳其的流行病学研究估计,CCH在60岁以上的人群中发病率高达44%~98%[2]。

  2 、诊断和临床表现

  CCH可引起眼部刺激症状,包括干燥,不适,疲劳,疼痛,灼热,异物感和短暂的视线模糊。此外CCH还可导致泪液溢出的症状,如溢泪和泪溢[3,4]。大多数情况下,患者会同时产生干眼和溢泪两种症状,但以一种为主导。不是所有被确诊为CCH的病人都会表现出明显的症状。

  3 、治疗进展

  无症状的CCH不需要治疗。如果患者出现症状且由CCH导致,则可以采取药物治疗或手术治疗。一般来说,药物治疗是首选治疗方案,如无效,可以考虑手术。

  3.1、 药物治疗

  药物治疗旨在通过改善不稳定的泪膜,提高泪液清除率和缓解眼表炎症来减轻症状[5,6]。使用泪液替代品和局部润滑剂可以改善眼功能[7,8]。Kiss等[9]宣称含有等渗甘油和0.015%透明质酸钠的人工泪液可使结膜皱褶(LIPCOF)(Folds)水平由3降为2或更低,这是CCH分级的重要指标。该药物还可显着提高眼表疾病指数(OSDI)分值,泪膜破裂时间(TBUT)和眼表丽丝胺绿染色水平。使用方法为每日4次,持续3个月。通常使用局部皮质类固醇来治疗CCH中相关的眼表炎症[6,8]。Prabhasawat等[7]提出局部使用未经存储的1%甲泼尼龙可以使症状得到改善。Meller等[8]也证实了这一结果。使用方法为每日3次,持续3 w。非甾体抗炎药也可用于CCH的治疗。Caglayan等[10]研究了联合使用0.5%酮咯酸氨丁三醇和0.15%氢氟酸钠4 w的效果。结果显示OSDI等级下降,然而使用眼前段光学相干断层扫描(AS-OCT)评估的如泪液半月板高度(TMH),泪液半月板区域(TMA)和结膜松弛区域(CCA)数值皆无明显改善。绷带型隐形眼镜暂时取代结膜褶皱也被尝试用于CCH的治疗。针对罕见的伴有夜间眼球凸出症的患者,眼部修补可用作保护暴露结膜的临时措施[7]。应该注意的是,CCH常伴有其他眼表疾病,如水性眼泪缺乏的干眼症和睑板腺功能障碍。为了获得最有效的治疗效果,必须对这些病症也进行适当的医疗管理[1,5]。
 

老年性结膜松弛症最新治疗进展研究
 

  3.2、 手术治疗

  手术治疗的主要目标是重建球结膜表面,恢复泪液半月板的功能,并减小多余的结膜的机械效应[4,11]。尽管有多种有效手段,但是没有一种万能的手段可以适用于所有情况。手术治疗的效果很大程度上取决于CCH发生的部位和病情严重性。其中,结膜灼烧术和手术切除是最为广泛使用的方法。手术切除后,伤口可由缝合针和纤维蛋白胶封闭,也可采用自行愈合的方法,或,采用组织移植物,如羊膜等覆盖裸露的巩膜。

  3.2.1、 结膜烧灼术

  结膜灼烧术会导致结膜凝固,收缩,并在某些情况下,使其与下层巩膜粘连[10,12,13,14,15]。手术通常在局部麻醉条件下进行,可以使用局麻药或结膜注射利多卡因。用凝固钳固定多余结膜以便进行灼烧手术,手术位置通常在结膜下方3~5 mm处。术后可使用局部类皮质激素抗炎或抗生素以防感染。

  研究人员尝试了多种不同的方法进行手术。Haefliger等[12]使用双极电灼术在下球结膜上诱发10~20次浅表灼烧。Gumus等[13]先将多余结膜夹起并固定在镊子之间,然后使用低温手持热电偶对外侧眼角到下眼睑下方约5 mm的内侧角进行灼烧。Eduardo等[16]采用了特殊的双极电烙铁钳,对多余结膜褶皱的根部施以20 mA的热强度。Zhang等[17]将多余结膜推至角膜缘后5 mm处,使用电凝固器在其根部凝固3~6个点,方法为用20%~40%的能量对选区部位灼烧0.1~2.0 s。

  大多数的实验结果证明了该方法的有效性。84.6%~100.0%的患者症状得到了控制[14,15,16],OSDI和加拿大干眼评估(CDEA)数值在术后1~2个月内得到明显改善[10,17,18,19]。同时,Chan等[19]声明该方法有助于泪膜脂质层厚度的改善。

  病情复发率可低至0%,然而若治疗不完全,其也可高达100.0%。然而,由于低估了本应灼烧的结膜的面积,在两项研究中,7.6%和100%的患者在术后仍有CCH残留[12,14]。术后并发症包括异物感,轻度刺激,轻度砂砾感,疼痛,结膜充血,结膜水肿和结膜下出血[13,14,15,16]。同时,若给予过度强大的灼烧,病人也会形成瘢痕或引起下穹窿的收缩[12]。

  总结来说,结膜烧灼术是一种相对容易的门诊手术,愈合时间短,无须特殊手术器械,术后不适最小。由于不需要缝合,因此可以大幅度减小术后脓肿、肉芽肿、形成瘢痕和运动受限的风险[14,15,16]。

  3.2.2 、手术切除和原发性结膜闭合

  简单的结膜切除术是指在鼻侧或颞区局部切除,或沿着下部延髓表面将结膜缝合在裸露的巩膜上,可应用缝合线,纤维蛋白胶或自然愈合的方法使其闭合。该方法由Braunschweig[20]在1921年首次提出,他在角膜缘后5 mm处进行了新月形结膜切除术,并使用可吸收的缝合线进行闭合[21]。

  Liu[3]描述了一种简单的切除方法,在结膜下缘2~3 mm处按椭圆形切除3~5 mm宽和10~12 mm长的多余结膜,然后用6-0铬缝合线闭合。Serrano等[22]介绍了一种可以减少瘢痕,避免下穹窿收缩和瘢痕睑外翻的方法。即,手术将角膜缘切开,留有两个放射状松弛切口,先将多余的结膜组织向前拉动,而后切除,并将切割后的结膜边缘重新拉回角膜缘处。Yokoi等[23]在2002年提出下球部结膜分为3块,即鼻,中央和颞,可基于各块内的冗余程度,在各块内独立地完成冗余组织切除。使用间断的9-0缝合线进行闭合。在2005年,Yokoi等[4]对其原始技术进行了轻微修改,通过切除半月结膜折叠使结膜冗余程度略有改变,同时确保了更为光滑的结膜表面。

  缝合线,纤维蛋白胶或自然愈合是常用的闭合手段,其效果依赖于适量、精准的结膜切除。使用缝合线可以保证手术的高成功率和低复发率[3,4,23,24,25]。从泪液半月板到外侧眼角和泪点的完全重建在65.2%~100.0%的病例中得到实现。然而该方法会导致某些并发症,如术后不适,疼痛,脓肿形成,化脓性肉芽肿形成和巨大乳头状结膜炎[4,14,17]。Petris等[26]提出的方法是唯一一个可以使用自然愈合方式进行闭合的方法:在鼻和下部球结膜处切除一个椭圆形的区域,使用自然愈合的方法使结膜闭合。所有的患者皆有明显的术前溢泪,使用自然愈合的方法可在术后2.7个月后缓解患者的溢泪症状。80%伴有溢泪症状的患者改善至中度或更轻程度的撕裂,60%的患者改善至轻度或更轻程度的撕裂。然而该方法伴有24%的高复发率,并且患者会经历长期的愈合过程。

  纤维蛋白胶可以替代缝合线用于结膜闭合。使用纤维蛋白胶可以避免术后并发症的产生,但是理论上存在血源性病原体传播的风险。实验结果表明,该方法对溢泪症状的控制可高达89%,所有患者经由手术都重获光滑、稳定的结膜表面和得到症状缓解。同时,泪液基质金属蛋白酶的含量显着降低。CCH导致的症状在术后1个月内消失,术后6个月内无复发。

  该方法有两种改进手段,PPC结膜形成术和热电偶。膏状夹切结膜形成术由Doss等[27]提出。具体操作为先将纤维蛋白胶自结膜下注射到角膜缘以下,然后用弯曲的上睑钳固定多余结膜并保持20 s, 使纤维蛋白胶凝固,然后切除多余结膜。该方法对94%的患者有效,其症状得到明显改善,也无临床复发或术后并发症产生。热电偶法由Santiago等[18]提出。具体操作为对16例患有双侧症状性CCH的患者进行2次左眼注射纤维蛋白胶的注射,这确保其可以更好地分布到所有受影响的区域。热电偶结膜形成术在同一患者的右眼中进行。这两种技术在降低CCH分级方面有着相似的效果。不过热电偶有更好的缓解症状的效果,但是伴随着更强烈的不适和更高风险的术后并发症。

  3.2.3 、手术切除和羊膜移植

  羊膜移植物可用来覆盖裸露的巩膜,其可由缝合线或纤维蛋白胶固定。羊膜具有抗炎性和抑制转化生长因子(TGF)-β、FGF信号传导的作用,这可以减小瘢痕形成的风险。

  Meller等[8]的实验结果显示在术后(6.9±4.3)个月时间内,96.6%的眼睛的症状得到明显改善。使用羊膜移植也可以缓解溢泪症状。在Maskin[28]的另一项研究中,12只伴有明显症状的颞叶性CCH的眼睛,通过羊膜移植得到了症状和视力的改善。

  羊膜固定可由缝合线或纤维蛋白胶完成。然而,使用缝合线会导致一些术后并发症,如局灶性结膜炎症,瘢痕形成和肉芽肿[8,28]。使用纤维蛋白胶可缩短手术时间并降低术后不适。在Kheirkhah等[29]研究的案例中,25例CCH患者使用纤维蛋白胶进行羊膜移植,术后56%的患者结膜表面光滑,所有的眼睛都进行泪液半月板恢复,复发率在术后(10.6±4.3)个月内为0%。Cheng等[30]将结膜从角膜缘凹陷到穹窿,并将其固定在穹窿上。然后取出退化的Tenon囊,用两层羊膜替代其位置。结果显示91.9%的患者症状得到改善,另外角膜染色、结膜炎症和局部药物的使用均显着减少。

  3.2.4、 Tenon囊加固和羊膜移植

  该方法由Kheirkhah等[31]提出,用于治疗更为棘手的CCH。在该技术中,没有结膜组织被切除。具体操作为,在角膜缘后5 mm处进行弧形结膜切开,然后切除结膜下方疏松的Tenon囊。将羊膜移植到裸露的巩膜上,并将结膜瓣固定在羊膜的顶部。该技术可用10-0尼龙缝合线或纤维蛋白胶闭合结膜。术后随访结果显示,17只进行手术的眼睛在术后(3.7±1.9)个月后重获光滑的结膜表面,CCH消失,眼部症状部分改善。

  3.2.5、 巩膜固定结膜术

  巩膜固定结膜是替代手术切除的治疗方法。在该技术中,下部延髓的多余结膜在下缘后8 mm处使用vicryl缝合线固定到巩膜上。由于该缝合线诱导的炎症会进一步增强结膜与巩膜床的黏附,因此避免了结膜切除,并且大大降低了穹窿缩短和眼球运动受限的风险。Otaka等[32]在6只患眼实施了该方法。术后3个月,下睑缘无明显结膜褶皱,平均随访时间209.5 d内无复发。

  3.2.6 、结膜结扎

  结膜结扎是治疗CCH的又一方法。Nakasato等[33]在临床中试验了该方法。该技术具体操作包括,将多余的下结膜抽吸到滴管中,收紧球状结膜组织基部周围的由6-0尼龙,8-0聚丙烯或10-0尼龙缝合线制成的环,打结,并切除结扎的结膜。结膜结扎术比结膜切除术的创伤小,且不易导致术后不适。对19只眼睛的研究表明,在89.5%的眼睛中实现了CCH的完全改善,在10.5%的眼睛中实现了CCH的显着改善。术后早期并发症包括结膜充血,结膜水肿或结膜下出血。无术后后期并发症或复发。

  3.2.7 、激光结膜成形术

  鲜有小组提倡使用激光结膜成形术。已经使用的有两种手段为氩激光光凝术和近红外激光热结膜成形术。氩激光光凝技术简单快速,具体操作包括在角膜缘后2 mm处施加激光脉冲,以实现多余结膜的凝固和收缩,同时可以避免角膜缘损伤。Shin等[34]使用功率为400~450 mW,脉冲为0.1 s, 斑点大小为200 μm的氩激光,治疗5例由鼻侧CCH引起的溢泪。氩激光光凝术使CCH症状,OSDI评分,TBUT和泪液半月板的高度等方面得到明显改善[34,35]。并发症有轻度至中度的结膜水肿,结膜充血和轻度结膜下出血[34,35,36]。

  近红外激光热结膜成形术由Yang等[36]提出。具体方法为,使用1 460 nm波长的激光和提供近红外激光的小型手持探针,通过镊子抓取多余结膜,并输送到预定数量的校准激光脉冲中。近红外激光热结膜成形术可以避免出血,还可避免结膜上皮及基质的燃烧,无肉芽肿形成。然而迄今为止还没有该技术的临床研究。

  3.2.8、 射频电外科术

  高频无线电波电外科也有治疗CCH的方法。无线电波电刺激诱导的凝血机制是通过细胞内水煮沸实现的。该技术使多余的结膜收缩,同时避免组织烧焦。Youm等[37]使用高频无线电波电外科单元,在CCH患者多余的下球结膜上水平或垂直诱导10~20个结膜下凝血。术后3个月,CCH等级和OSDI评分得到显着改善,同时溢泪症状可在开始治疗时就得到缓解。该技术可缩短手术时间,有效缓解术后不适,愈合良好,美容效果良好,且能避免缝合线导致的并发症和瘢痕形成[37,38]。术后可导致中度的结膜水肿,在10 d内可自行消退[37]。

  参考文献

  [1] Marmalidou A,Kheirkhah A,Dana R.Conjunctivochalasis:a systematic review[J].Surv Ophthalmol,2018;63(4):554-64.
  [2] Mimura T,Yamagami S,Usui T,et al.Changes of conjunctivochalasis with age in a hospital-based study[J].Am J Ophthalmol,2009;147(1):171-7.
  [3] Liu D.Conjunctivochalasis.A cause of tearing and its management[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg,1986;2(1):25-8.
  [4] Yokoi N,Komuro A,Nishii M,et al.Clinical impact of conjunctivochalasis on the ocular surface[J].Cornea,2005;24(Supplement 1):S24-31.
  [5] Tseng SC.A practical treatment algorithm for managing ocular surface and tear disorders[J].Cornea,2011;30(Suppl 1):S8-14.
  [6] Prabhasawat P,Tseng SC.Frequent association of delayed tear clearance in ocular irritation[J].Br J Ophthalmol,1998;82(6):666-75.
  [7] Murube J.Characteristics and etiology of conjunctivochalasis:historical perspec-tive[J].Ocul Surf,2005;3(1):7-14.
  [8] Meller D,Maskin SL,Pires RT,et al.Amniotic membrane transplantation for symptomatic conjunctivochalasis refractory to medical treatments[J].Cornea,2000;19(6):796-803.
  [9] Kiss HJ,Nemeth J.Isotonic glycerol and sodium hyaluronate containing artificial tear decreases conjunctivochalasis after one and three months:a self-controlled,unmasked study[J].PLoS One,2015;10(7):e0132656.
  [10] Caglayan M,Kosekahya P.Comparison of electrocoagulation and conventional medical drops for treatment of conjunctivochalasis:short-term results[J].Turk J Ophthalmol,2018;48(2):61-5.
  [11] Yokoi N,Inatomi T,Kinoshita S.Surgery of the conjunctiva[J].Dev Ophthalmol,2008;41:138-58.
  [12] Haefliger IO,Vysniauskiene I,Figueiredo AR,et al.Superficial conjunctiva cauterization to reduce moderate conjunctivochalasis[J].Klin Monatsbl?tter Augenheilkd,2007;224(4):237-9.
  [13] Gumus K,Crockett CH,Pflugfelder SC.Anterior segment optical coherence tomo-graphy:a diagnostic instrument for conjunctivochalasis[J].Am J Ophthalmol,2010;150(6):798-806.
  [14] Kashima T,Akiyama H,Miura F,et al.Improved subjective symptoms of con-junctivochalasis using bipolar diathermy method for conjunctival shrinkage[J].Clin Ophthalmol,2011;5:1391-6.
  [15] Nakasato S,Uemoto R,Mizuki N.Thermocautery for inferior conjunctivochalasis[J].Cornea,2012;31(5):514-9.
  [16] Eduardo A,Diana M.A new surgical approach for the treatment of conjunctivochalasis:reduction of the conjunctival fold with bipolar electrocautery forceps[J].Sci World J,2016;2016:1-4.
  [17] Zhang XR,Zhang ZY,Hoffman MR.Electrocoagulative surgical procedure for treatment of conjunctivochalasis[J].Int Surg,2012;97(1):90-3.
  [18] Santiago E,Yang Y,Conlon R,et al.Surgical techniques for the treatment of con-junctivochalasis:paste-pinch-cut conjunctivoplasty versus thermal cautery con-junctivoplasty[J].Can J Ophthalmol,2017;52(3):308-12.
  [19] Chan TC,Ye C,Ng PK,et al.Change in tear film lipid layer thickness,corneal thickness,volume and topography after superficial cauterization for con-junctivochalasis[J].Sci Rep,2015;5:12239.
  [20] Braunschweig P.On the development of pleats of the bulbar conjunctiva[J].Klin Monatsbl Augenheilkd,1921;66:123-4.
  [21] Jordan DR,Pelletier CR.Conjunctivochalasis[J].Can J Anaesth,1996;31(4):192-3.
  [22] Serrano F,Mora LM.Conjunctivochalasis:a surgical technique[J].Ophthalmic Surg,1989;20(12):883-4.
  [23] Yokoi N,Komuro A,Sugita J,et al.Surgical reconstruction of the tear meniscus at the lower lid margin for treatment of conjunctivochalasis[J].Adv Exp Med Biol,2002;506(Pt B):1263-8.
  [24] Hara S,Kojima T,Ishida R,et al.Evaluation of tear stability after surgery for conjunctivochalasis[J].Optom Vis Sci,2011;88(9):1112-8.
  [25] Yokoi N,Komuro A,Maruyama K,et al.New surgical treatment for superior limbic keratoconjunctivitis and its association with conjunctivochalasis[J].Am J Ophthalmol,2003;135(3):303-8.
  [26] Petris CK,Holds JB.Medial conjunctival resection for tearing associated with conjunctivochalasis[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg,2013;29(4):304-7.
  [27] Doss LR,Doss EL,Doss RP.Paste-pinch-cut conjunctivoplasty:subconjunctival fi-brin sealant injection in the repair of conjunctivochalasis[J].Cornea,2012;31(8):959-62.
  [28] Maskin SL.Effect of ocular surface reconstruction by using amniotic membrane transplant for symptomatic conjunctivochalasis on fluorescein clearance test results[J].Cornea,2008;27(6):644-9.
  [29] Kheirkhah A,Casas V,Blanco G,et al.Amniotic membrane transplantation with fibrin glue for conjunctivochalasis[J].Am J Ophthalmol,2007;144(2):311-3.
  [30] Cheng AM,Yin HY,Chen R,et al.Restoration of fornix tear reservoir in con-junctivochalasis with fornix reconstruction[J].Cornea,2016;35(6):736-40.
  [31] Kheirkhah A,Casas V,Esquenazi S,et al.New surgical approach for superior con-junctivochalasis[J].Cornea,2007;26(6):685-91
  [32] Otaka I,Kyu N.A new surgical technique for management of conjunctivochalasis[J].Am J Ophthalmol,2000;129(3):385-7.
  [33] Nakasato H,Uemoto R,Meguro A,et al.Treatment of symptomatic inferior con-junctivochalasis by ligation[J].Acta Ophthalmol,2014;92(5):e411-2.
  [34] Shin KH,Hwang JH,Kwon JW.New approach for conjunctivochalasis with argon laser photocoagulation[J].Can J Ophthalmol,2012;47(4):380-2.
  [35] Yang HS,Choi S.New approach for conjunctivochalasis using an argon green laser[J].Cornea,2013;32(5):574-8.
  [36] Yang J,Chandwani R,Gopinatth V,et al.Near-infrared laser thermal conjunctivoplasty[J].Sci Rep,2018;8(1):3863.
  [37] Youm DJ,Kim JM,Choi CY.Simple surgical approach with high-frequency radio-wave electrosurgery for conjunctivochalasis[J].Ophthalmology,2010;117(11):2129-33.
  [38] Trivli A,Dalianis G,Terzidou C.A quick surgical treatment of conjunctivochalasis using radiofrequencies[J].Healthcare(Basel),2018;6(1):E14.

电话 13701839868
扫一扫
快速咨询官方微信
微信号:13701839868
优选论文官方微信

将微信二维码保存到相册

打开微信扫一扫从相册识别

1.点击下面按钮复制QQ号

896724837

2.打开QQ→添加好友/群

粘贴QQ号,加我为好友