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早期心脏游离壁破裂的影响因素探讨

添加时间:2020-07-18 10:05 来源:未知 作者:优选论文网

  摘    要: 目的 分析急性心肌梗死并发早期心脏游离壁破裂患者的临床特征及其危险因素。方法 选择急性心肌梗死并发心脏游离壁破裂患者66例,按照急性心肌梗死发病至发生心脏破裂时间分为早期组15例(≤24 h)和晚期组51例(>24 h),收集2组一般临床资料进行比较。结果 早期组急性前壁心肌梗死和白细胞计数水平明显高于晚期组(P<0.01)。多因素logistic回归分析显示,白细胞计数、肌酐水平与急性心肌梗死并发早期游离壁破裂呈正相关(OR=1.357,95%CI:1.050~1.753,P=0.020;OR=1.031,95%CI:1.002~1.062,P=0.039),而心绞痛史与早期游离壁破裂呈负相关(OR=0.032,95%CI=0.002~0.575,P=0.019)。结论 白细胞计数、肌酐水平升高是早期心脏游离壁破裂的独立危险因素,心绞痛史则是可能的独立保护因素。

  关键词: 心肌梗死; 心脏破裂,梗死后; 白细胞计数; 心绞痛;

  急性心肌梗死三大机械并发症,分别为心脏游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂,其中心脏游离壁破裂在急性心肌梗死患者中发病率虽低,病死率却极高。随着越来越多地采用再灌注治疗策略及有效的预防性措施,急性心肌梗死并发症及其病死率持续下降,但心脏游离壁破裂因救治困难却使其在急性心肌梗死患者早期死亡中所占比例长期居高不下[1]。研究显示,心脏游离壁破裂有2个高峰,早期高峰是发病24 h内,晚期高峰是发病第3~5天,早期心脏破裂患者预后更差。心脏游离壁破裂早期与晚期的发病机制不同,因此预测和预防早、晚期的方法也应有所不同,故有必要进一步研究早期心脏游离壁破裂患者的临床特征[2]。本研究旨在探讨早期心脏游离壁破裂的影响因素,为更好地预测和预防急性心肌梗死并发症提供临床依据。

  1、 资料与方法

  1.1、 研究对象

  选择2005年10月~2018年10月泰达国际心血管病医院确诊的急性心肌梗死并发心脏游离壁破裂患者66例,其中男性39例,女性27例,平均年龄(72.5±9.9)岁。吸烟45例,高血压38例,糖尿病12例,心绞痛史18例,急性前壁心肌梗死43例。按照急性心肌梗死发病至发生心脏破裂时间分为早期组15例(≤24 h)和晚期组51例(>24 h)。纳入标准:急性心肌梗死符合《急性冠状动脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》,要求心肌肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶大于正常参考值上限99百分位,并伴有至少下列一种情况者:缺血原因导致的持续性胸痛;心电图新发缺血性改变;心脏超声显示节段性室壁活动异常;造影显示冠状动脉异常[3]。游离壁破裂全部由心脏超声确诊。排除标准:急诊胸部创伤、急性严重感染、主动脉夹层患者。

  1.2、 方法

  临床指标包括:(1)基线指标:年龄、性别、心率、收缩压、舒张压、吸烟、高血压、糖尿病、心绞痛史、急性前壁心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死、首发心肌梗死、溶栓和急诊PCI比例;(2)入院首次血液学指标:肌钙蛋白I、B型钠尿肽、D-二聚体、白细胞计数、血红蛋白、血糖、肌酐,由于心脏游离壁破裂患者住院时间总体较短,仅部分患者完成血液学检查;(3)入院心脏超声指标:心包积液、室壁瘤、室间隔厚度、左心室舒张末期内径、LVEF。2组收集指标进行比较。
 

早期心脏游离壁破裂的影响因素探讨
 

  1.3 、统计学方法

  采用SPSS 19.0统计软件,正态分布的计量资料以x?±s表示,采用t检验,计数资料以百分率表示,采用χ2检验,采用多因素logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 、结 果

  2.1、 2组一般临床资料比较

  早期组急性前壁心肌梗死比例明显高于晚期组,差异有统计学意义(P=0.001,表1)。

  表1 2组一般临床资料比较
表1 2组一般临床资料比较

  注:1 mm Hg=0.133 kPa

  2.2、 2组入院首次血液指标比较

  2组肌钙蛋白I、B型钠尿肽、D-二聚体、血红蛋白、血糖、肌酐水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。早期组白细胞计数水平明显高于晚期组,差异有统计学意义(P=0.005,表2)。

  表2 2组入院首次血液指标比较(x?±s)
表2 2组入院首次血液指标比较(x?±s)

  2.3、 2组入院心脏超声指标比较

  2组心包积液、室壁瘤、室间隔厚度、左心室舒张末期内径、LVEF比较,差异无统计学意义(P>0.05,表3)。

  表3 2组入院心脏超声指标比较
表3 2组入院心脏超声指标比较

  2.4 、多因素logistic回归分析

  多因素logistic回归分析显示,白细胞计数、肌酐水平与急性心肌梗死并发早期游离壁破裂呈正相关,而心绞痛史与早期游离壁破裂呈负相关(P<0.05,表4)。

  表4 多因素logistic回归分析
表4 多因素logistic回归分析

  3、 讨 论

  本研究结果显示,66例心脏游离壁破裂患者中女性占40.9%,急性前壁心肌梗死占65.2%,早期组急性前壁心肌梗死和白细胞计数水平明显高于晚期组,差异有统计学意义。应用多因素logistic回归分析显示,心绞痛史、白细胞计数及肌酐水平是早期心脏游离壁破裂的独立影响因素。

  早期心脏破裂通常发生在梗死与正常心肌交界处,部位以左心室游离壁居多[4]。心脏破裂常伴有大面积透壁梗死,更常发生于既往无心绞痛或心肌梗死患者中,但极少见于肥厚心室或有广泛侧支循环的区域。这些似乎能解释为何心脏破裂好发于首次发病即为急性心肌梗死患者,而既往具有心绞痛或心肌梗死对于预防心脏破裂反而是保护性因素。研究表明,高龄、女性、低体质量、无心绞痛史、急性前壁心肌梗死、肾功能异常以及LVEF降低等临床特征是急性心肌梗死并发心脏破裂的危险因素。本研究亦提示,肌酐水平可能是早期游离壁破裂的危险因素,入院首次早期组肌酐稍高于晚期组,差异无统计学意义;多因素logistic回归分析发现,肌酐水平升高可以增加3.1%的早期心脏游离壁破裂风险,同时提示肌酐可能与其他因素在早期心脏游离壁破裂当中存在交互作用或可能有潜在混杂因素干扰。但由于本研究样本量较小,需进一步扩大样本量来验证。

  白细胞计数是临床应用广泛的炎性指标,而炎症是动脉粥样硬化及其临床表现的重要特征。基线白细胞计数高(>10.0×109/L)的患者发生急性心肌梗死后,短期和远期死亡风险均增加[5]。本研究结果提示,早期组白细胞计数水平较晚期组明显增高,多因素logistic回归模型也证实,白细胞计数水平增高是影响早期心脏游离壁破裂的独立危险因素。

  综上所述,在急性心肌梗死早期发生心脏游离壁破裂,常规治疗措施无效,患者常迅速死亡,是急性心肌梗死患者早期死亡的主要原因之一。在我们的回顾性研究中,通过对急性心肌梗死并发心脏游离壁破裂患者临床特征的调查发现,白细胞计数水平增高是早期心脏游离壁破裂的独立危险因素之一,白细胞计数检查价格便宜、迅速可靠、易于解释,在门诊、急诊及住院部都是常规检查项目,然而,白细胞计数在急性心肌梗死中的诊断和预后价值却未被广泛认同,需要进一步研究来明确白细胞计数增多对急性心肌梗死的真实影响及其促进心脏破裂的病理机制,提高其在急性心肌梗死并发早期心脏破裂预测中的应用价值。作为一项单中心的回顾性观察研究,首先由于心脏游离壁破裂的发生率较低,本研究样本量相对较小,在阐述结论时具有一定偏误和局限性;其次相当比例患者可能在院外因心脏游离壁破裂猝死而没有机会到达医院,本研究缺少这部分患者临床资料,对研究结论也会造成一定程度的选择性偏差。

  参考文献

  [1] Elbadawi A,Elgendy IY,Mahmoud K,et al.Temporal trends and outcomes of mechanical complications in patients with acute myocardial infarction[J].JACC Cardiovasc Interv,2019,12(18):1825-1836.DOI:10.1016/j.jcin.2019.04.039.
  [2] 陈卫强,张健.急性冠状动脉综合征合并心脏破裂的防治进展[J].实用医学杂志,2017,33(5):840-842.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2017.05.045.
  [3] 中国医师协会急诊医师分会,国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[J].中华急诊医学杂志,2019,28(4):421-428.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.04.003.
  [4] Serei VD,Fyfe B.The many faces of cardiac sarcoidosis[J].Am J Clin Pathol,2020,153(3):294-302.DOI:10.1093/ajcp/aqz169.
  [5] Shah B,Baber U,Pocock SJ,et al.White blood cell count and major adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the contemporary era:insights from the PARIS study(patterns of non-adherence to anti-platelet regimens in stented patients registry)[J].Circ Cardiovasc Interv,2017,10(9):e004981.DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.004981.

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