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探讨手术治疗旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折的临床疗效

添加时间:2019-06-20 10:37 来源:未知 作者:优选论文网
  摘要:目的 :探讨手术治疗旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折的临床疗效。方法 :我院2016年1月~2017年12月收治旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折患者21例, 均行切开复位内固定术, 左侧13例, 右侧8例。结果 :本组21例患者均获得随访, 平均随访时间17.6 (12~24) 个月。该21例患者均获得骨性愈合, 平均骨折愈合时间6.9 (3~12) 个月。19例伤口一期愈合, 2例伤口延迟愈合, 经换药处理后愈合良好。采用AOFAS的踝关节-后足评分标准对21例进行评估, 评分为平均85.7 (71~100) 分。结论 :手术治疗旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折临床疗效满意。
  
  关键词:踝关节骨折; 旋后外旋; 内固定;
 

 
  
  踝关节骨折是临床上最常见的创伤之一, 根据Lauge-Hansen分型, 旋后外旋型骨折最多见, 约占85%, 其中旋后外旋Ⅳ度骨折损伤程度最重, 约占踝关节骨折的50%, 属于不稳定骨折, 需手术治疗[1,2].我院自2016年1月~2017年12月进行开放复位内固定手术治疗了闭合性旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折21例, 临床效果满意, 报道如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 患者选择标准
  
  纳入标准: (1) 闭合性的旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折; (2) 受伤时间小于2周的新鲜踝关节骨折; (3) 年龄大于18岁的成年患者; (4) 进行了开放复位内固定手术的踝关节骨折。排除标准: (1) 合并距骨骨折的患者; (2) 伤前存在基础疾病, 影响伤侧踝关节功能者[3].我院自2016年1月~2017年12月, 共21例患者符合选择标准纳入研究。
  
  1.2 一般资料
  
  我院自2016年1月~2017年12月进行开放复位内固定手术治疗了旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折21例, 男性14例, 女性7例, 平均年龄53.6 (21~78) 岁。左侧13例, 右侧8例。致伤原因:摔倒扭伤16例, 车祸外伤5例。按Lauge-Hansen分型, 骨折均为闭合性, 其中内踝骨折 (单纯或合并三角韧带损伤) 17, 单纯三角韧带损伤4例。
  
  1.3 手术方法
  
  采用椎管内麻醉, 然后进行切开复位内固定手术。患者先取健侧卧位, 患侧大腿中上1/3上止血带。常规消毒铺巾, 选择后外侧入路处理外踝和后踝, 由腓骨长短肌前后进入, 分别显露松解外踝和后踝骨折, 将外踝骨折解剖复位后选择一枚普通皮质螺钉垂直骨折线行加压固定, 再放置一块外踝解剖钢板, 钻孔, 拧入螺钉固定外踝骨折;后踝骨折复位后先用克氏针临时固定, 根据后踝骨折块的大小选择内固定材料, 大骨块可选用1/3管状钢板或小T形钢板, 小骨块可单纯使用空心拉力螺钉, C臂透视踝关节正侧片检查外踝和后踝复位固定情况。然后将患者取仰卧位, 如单纯三角韧带损伤, 则选择术后石膏固定3周;若有内踝骨折, 则选择内侧弧形切口显露骨折部位, 平行打入两枚导针, 空心钉固定。再次C臂透视验证, 并进行拉钩试验, 一般不需要打下胫腓联合螺钉, 拉钩试验阳性或存在Tillaux骨块, 则需辅助下胫腓联合前方小切口修复下胫腓联合前韧带或复位固定Tillaux骨块。清洗伤口, 清点器械、敷料对数后逐层缝合伤口, 无菌敷料包扎。
  
  1.4术后处理
  
  术后均预防性使用抗菌药物, 术后第二天停用抗菌药物, 伤口换药, 复查踝关节正侧位及踝穴位X线片。内踝骨折进行内固定的患者均从术后第二天进行功能锻炼, 被动和主动功能锻炼同时进行, 先以屈伸为主, 逐步加强踝关节其他方向的功能锻炼。对于单纯三角韧带损伤的患者, 术后石膏固定3周, 3周后拆除石膏进行踝关节功能锻炼。
  
  2 结果
  
  2.1 切开复位内固定术临床疗效
  
  本组21例患者入院治疗, 进行切开复位内固定手术, 根据病情采取不同方法进行术后处理。病人出院后均获得随访, 平均随访时间17.6 (12~24) 个月。结果发现, 21例患者均获得骨性愈合, 平均骨折愈合时间6.9 (3~12) 个月。19例伤口一期愈合, 2例伤口延迟愈合, 经换药处理后愈合良好。按照美国矫形足踝协会 (American orthopedic foot and ankle society, AOFAS) 的踝关节-后足评分标准对21例进行评估, 评分为平均85.7 (71~100) 分, 其中3例评分低于80分。末次随访时3例患者出现了创伤性关节炎, 踝关节活动稍受限, 长距离行走时有疼痛。
  
  表1 切开复位内固定手术后临床疗效

  
  2.2 典型病例
  
  患者女, 59岁, 摔倒致右踝关节肿胀、疼痛伴活动受限, 右踝关节X线片示右踝关节骨折旋后外旋Ⅳ度 (图1) , 伤后第4天行右踝关节骨折切开复位内固定术, 术后第2天复查右踝关节X线片示骨折复位满意、内固定可靠 (图2) , 术后3月复查右踝关节X线片示骨折已愈合 (图3) , 右踝关节功能恢复良好。
  
  3 讨论
  
  3.1 诊断及手术指征
  
  图1 术前右踝关节X片 (A为侧位片、B为正位片)

    
  图2 术后第二天右踝关节X片 (C为侧位片、D为正位片)

  
  图3 术后3月右踝关节X片 (E为侧位片、F为正位片)

  
  踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体所构成, 内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴, 包容距骨体。旋后外旋型踝关节骨折损伤机制是足处于旋后位, 距骨在踝穴内外旋, 依次导致下胫腓联合前韧带断裂或Tillaux-Chaput结节撕脱骨折 (Ⅰ度) 、外踝前下后上斜形骨折 (Ⅱ度) 、下胫腓联合后韧带断裂或后踝骨折 (Ⅲ度) 、内踝骨折或三角韧带损伤 (Ⅳ度) .根据NEER铁环理论, 如果一个环有两处及以上断裂, 该环就不稳定, 所以旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折三处均有损伤, 极不稳定, 需要手术治疗。
  
  3.2 手术体位、入路及顺序
  
  对于旋后外旋Ⅳ度的踝关节骨折, 手术时可以选择漂浮体位 (先健侧卧位再仰卧位) , 也可以选择俯卧位[4], 各有优缺点, 以个人习惯而定。手术入路一般都选择后外侧联合内侧切口, 后外侧处理外踝和下胫腓联合后韧带或后踝, 内侧显露内踝和三角韧带, 必要时辅助前方小切口处理下胫腓联合前韧带及其止点撕脱骨折。通过后外侧切口可以同时探查松解外踝和后踝, 最好先解剖复位固定外踝, 再复位固定后踝, 最后处理内侧结构。因为外踝骨折需解剖复位、恢复长度及有效固定, 这对整个踝关节的稳定非常重要[5,6,7].
  
  3.3 固定材料的选择
  
  旋后外旋Ⅳ度的踝关节骨折不稳定, 需要手术, 外踝和内踝骨折都需要固定, 后踝骨折也尽量要固定, 包括Tillaux-Chaput结节撕脱骨折, 因为它们都是维持踝关节稳定性非常重要的韧带的止点。外踝固定材料一般都选用皮质螺钉加腓骨远端解剖锁定钢板, 内踝选择两枚4.0mm空心拉力螺钉。后踝固定材料的选择则需要根据后踝骨折块的大小而决定, 相对较小骨块可以单纯使用4.0mm空心拉力螺钉, 如果骨折块较大, 则可能需要使用后方支撑钢板或空心拉力螺钉加支撑钢板, 但是在多枚空心拉力螺钉固定强度足够的情况下, 优选螺钉, 这样可以降低对后方软组织的干扰, 有利于踝关节功能更快的恢复[6].下胫腓联合前韧带断裂可以直接缝合, Tillaux骨块可以用克氏针或3.0 mm Herbert螺钉固定。
  
  综上所述, 旋后外旋Ⅳ度的踝关节骨折极其不稳定, 保守治疗很容易失败, 因此需要手术治疗, 手术治疗需尽量修复损伤的结构, 恢复踝关节的稳定, 早期进行功能锻炼, 以获得满意的疗效。
  
  参考文献
  
  [1] 杨敬, 李兴龙, 王强, 等。手术治疗老年踝关节旋后外旋型Ⅲ~Ⅳ度骨折的临床观察[J].北京医学, 2017, 39 (2) :198-200.
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  [5] Bariteau JT, Hsu RY, Mor V, et al. Operative versusnonoperative treatment of geriatric ankle fractures:a medicare part a claimsdata-base analysis[J]. Foot Ankle Int, 2015, 36 (10) :648-655.  
  [6] 曾林如, 汤样华, 徐灿达, 等。内固定治疗老年旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折[J].中国中西医结合外科杂志, 2017, 23 (3) :312-313.  
  [7]Stufkens SA, Knupp M, Lampert C, et al. Long-term outcome after supination-external rotation type-4 fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg Br, 2009, 91 (12) :1607-1611.
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