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艾滋病患者行外科手术后切口愈合率与脓毒症的情况观察

添加时间:2019-06-20 10:21 来源:未知 作者:优选论文网
  摘要:目的 探讨不同特征HIV感染者/AIDS患者 (HIV/AIDS) 外科手术后切口愈合率和脓毒症情况。方法 回顾性分析玉溪市某医院外科2015-2018年开展外科手术的HIV/AIDS人口学信息、临床指标及手术特征, 分别计算手术后切口愈合率和脓毒症发病率情况。结果 68例HIV/AIDS中, 甲、乙、丙级伤口愈合率分别为88.24% (60/68) 、7.35% (5/68) 、4.41% (3/68) .不同感染途径、诊断时间、机会性感染状况、手术切口类型的伤口愈合率不同 (P<0.05) .手术后21例出现脓毒症, 发病率为30.88%, 其中严重脓毒症2例。手术时CD4值<200 cells/μL (OR=2.29, 95%CI:1.86~4.62) 、没有抗病毒治疗 (OR=3.02, 95%CI:1.96~4.22) 、HCV感染 (OR=3.32, 95%CI:2.10~5.02) 、术前机会性感染 (OR=2.41, 95%CI:1.12~4.67) 、肝功能异常 (OR=1.91, 95%CI:1.17~3.10) 以及白细胞水平异常 (OR=4.94, 95%CI:3.00~8.43) 更容易术后发生脓毒症。结论 可针对引起愈合不佳和脓毒症的影响因素采取相应的预防措施, 对切口愈合较差和易于出现术后脓毒症的手术病人需特别加以关注。
  
  关键词:艾滋病; 切口愈合; 脓毒症; 手术;
 
  
  玉溪市位于云南省中部, 每年均通过医疗机构开展的手术前HIV抗体筛查发现大量HIV感染者/AIDS患者 (简称HIV/AIDS) [1,2], 此外, 高效的艾滋病抗病毒治疗 (简称ART) 的推广延长了HIV/AIDS寿命, 使其有更多机会住院接受外科手术[3].相关调查显示, HIV/AIDS免疫功能受损严重, 术后并发症发生率高达40%[4], 而术后脓毒症是最常见的并发症[5], 同时, 免疫力低下也会影响伤口的愈合[6].在前人研究基础上, 本研究观察了解玉溪市某医院HIV/AIDS外科手术的预后, 为HIV/AIDS外科手术后并发症的控制提供依据和参考。
  
  1 对象与方法
  
  1.1 研究对象
  
  本研究选择2015年1月至2018年10月在玉溪市某医院开展外科手术的18岁以上HIV AIDS病例, 所有患者均经玉溪市疾病预防控制中心确证为HIV抗体阳性。
  
  1.2 方法
  
  开展回顾性分析, 分别开展术前评估, 手术及术后处理, 术后临床观察。
  
  术前评估:在中国疾病预防控制中心国家艾滋病综合防治信息系统中下载HIV/AIDS历史卡片、随访库数据及艾滋病抗病毒治疗库数据, 通过历史卡片获得患者流行病学特征、人口学特征和HIV感染途径等信息, 通过随访库、艾滋病抗病毒治疗库了解患者临床症状和体征、临床表现、CD4+T淋巴细胞 (简称CD4) 计数 (按免疫抑制程度划分为4组, 分别为<200, 200~350, 351~500, >500 cells/μL) 、HIV病毒载量和相关实验室检测结果, 对于已经开展艾滋病抗病毒治疗者, 观察其疗效, 即病毒载量均应降至检测不到的水平则判定为抗病毒治疗成功[7].通过玉溪市第三人民医院检测信息库和患者病案记录了解患者HCV抗体和HBsAg检测结果, 肝功能、肾功能等血常规结果。
  
  手术方式及术后处理:患者CD4>350 cells/μL, 其手术适应症及风险与一般普通患者一致;患者CD4在200~350 cells/μL范围内, 需明确是否合并结核、真菌等机会性感染, 先对感染进行控制, 针对患者实际情况, 采取针对性、个体化的手术方案, 以降低并发症发生率;患者CD4<200 cells/μL, 且有并发症者, 需要对手术风险作出合理的评价, 慎重选择手术方案, 除控制机会性感染外, 积极纠正贫血、低蛋白血症等合并症, 向患者及家属充分告知手术的风险、可能出现的并发症、预后等情况[8,9].记录手术部位、切口感染情况, 记录术中出血量, 手术切口分类:Ⅰ类为清洁切口, Ⅱ类为可能污染的切口, Ⅲ类为污染切口。术后应用抗菌药物抗炎治疗5~7 d, 止血药物3~5 d.
  
  术后临床观察:切口愈合等级分3级, 甲级为愈合优良, 乙级为愈合欠佳, 但未化脓, 丙级为切口化脓, 需切开引流;术后脓毒症的诊断根据2001年的国际脓毒症诊断标准[10].
  
  1.3 统计学分析
  
  数据录入和分析采用Excel 2010、SPSS 20.0软件, 率的比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
  
  2 结果
  
  2.1 调查对象人口学及临床特征分布情况
  
  共68例HIV/AIDS, 男女比为1.62∶1, 平均年龄 (42.12±7.31) 岁, 47例 (69.12%) 务农、汉族51例 (75.00%) 、已婚或同居47例 (69.12%) , 途径为性传播为44例 (64.71%) .手术时CD4值中位数为352.25 (IQR:220.33~531.41) cells/μL, 其中41.18%的HIV/AIDS病例手术时CD4值<200 cells/μL;在术前发现的18例HIV/AIDS中, 12例CD4值<200 cells/μL, 最低28 cells/μL.35.29% (24/68) 的病例合并HCV感染, 26.47%的病例合并乙肝感染。详见表1.
  
  表1 不同特征HIV/AIDS手术后临床观察


  
  2.2 HIV/AIDS术后切口愈合情况
  
  甲、乙、丙级切口愈合率分别为88.24% (60/68) 、7.35% (5/68) 、4.41% (3/68) .不同传播途径、HIV诊断时间、患者机会性感染状况、手术切口类型的切口愈合率不同, 差异具有统计学意义 (P<0.05) .详见表1.
  
  2.3 HIV/AIDS术后脓毒症发病情况
  
  68例HIV/AIDS手术后21例出现脓毒症, 发病率为30.88%, 其中严重脓毒症2例, 未出现脓毒性休克情况。术前不同CD4值、抗病毒治疗情况、HIV诊断时间、是否合并HCV感染情况、患者术前机会性感染状况、肝功能是否异常、贫血状况、白细胞计数水平等的术后脓毒症发病率不同, 差异具有统计学意义 (P<0.05) .详见表1.
  
  2.4 术后发生脓毒症的多因素分析
  
  以HIV/AIDS病例术后是否发生脓毒症 (发生术后脓毒症=1, 未发生术后脓毒症=0) 为因变量, 将手术时CD4值、CD4/CD8值、抗病毒治疗情况、HIV诊断时间、HCV感染、术前机会性感染情况、肝功能、贫血情况、白细胞水平以及切口类型作为自变量纳入多因素非条件logistic回归分析, 结果显示:手术时CD4值<200 cells/μL (OR=2.29, 95%CI:1.86~4.62) 、没有抗病毒治疗 (OR=3.02, 95%CI:1.96~4.22) 、HCV感染 (OR=3.32, 95%CI:2.10~5.02) 、术前机会性感染 (OR=2.41, 95%CI:1.12~4.67) 、肝功能异常 (OR=1.91, 95%CI:1.17~3.10) 以及白细胞水平异常 (OR=4.94, 95%CI:3.00~8.43) 更容易术后发生脓毒症。见表2.
  
  表2 术后发生脓毒症的多因素分析

  
  3 讨论
  
  本研究术后脓毒症发生率为30.88%, 低于刘保池[5]在2009年1月至2013年6月上海市公共卫生临床中心的研究结果 (38.20%) .本次调查经多因素非条件logistic回归分析发现手术时CD4值<200 cells/μL、没有抗病毒治疗、HCV感染、肝功能异常、术前机会性感染以及白细胞水平异常更容易术后发生脓毒症。
  
  分别分析发生脓毒症的影响因素发现, HIV/AIDS的在手术时CD4值<200 cells/μL时发生脓毒症的风险较大, 其原因为CD4低时机会性感染的风险越大, 存在机会性感染的病人在术后发生脓毒症的风险也增大[9], 因此, HIV/AIDS的CD4值较低时, 应严格掌握手术适应证和规范的手术期处理, 严格控制和消除术前机会性感染, 等到术前机会性感染完全恢复后再开展相关手术。未开展抗病毒治疗则发生机会性感染的风险较大, 抗病毒治疗能抑制病人体内HIV的复制, CD4值得以上升[11], 降低了术后发生脓毒症的发生风险。HIV/AIDS中HCV感染率高于常规人群, 特别是经注射吸毒传播的HIV/AIDS[12], 本次调查对象中有35.29%的病例合并HCV感染, 其中经注射吸毒传播的HIV/AIDS合并HCV感染率为100% (24/24) .HCV在肝细胞内的复制引起肝细胞结构和功能改变或干扰肝细胞蛋白合成, 可造成肝细胞变性坏死即肝功能异常, HIV/AIDS合并HCV感染能增加CD4的凋亡[12], 因此, 本次调查发现HIV/AIDS合并HCV感染情况及肝功能异常会增加术后脓毒症的发生风险。有研究显示, HIV/AIDS处于白细胞异常状态时能增加术后发生感染性并发症的风险[13], 本次也发现白细胞异常的HIV/AIDS脓毒症的发病率显着高于非贫血者, 但有研究显示[9]:按不同CD4值进行分组后, 发现白细胞是否异常差异无统计学意义, 而CD4值对于HIV/AIDS术前及术后并发症发生率差异有统计学意义, 也就是HIV/AIDS手术并发症增加不是由白细胞异常状况引起, 而是由于机体免疫功能缺陷程度不同引起。
  
  目前, 低CD4值对切口愈合率是否存在影响尚有争议[6], Kigera[14]在撒哈拉以南的Meta分析结果也显示, 尚不能证实HIV感染者进行手术可能会增加切口感染率, 本研究显示, 不同CD4值的切口愈合率差异无统计学意义, 提示CD4值指标并不是手术的绝对禁忌。但不同的切口类型, 其切口的愈合情况可能不同, 与杨涤[15]的研究结果一致, 同时, 本研究发现术前发生机会性感染和术前才检测发现HIV感染的研究对象其切口愈合率普遍较差, 需引起关注。
  
  HIV/AIDS在寻求手术治疗时存在着很多问题, 最主要的问题就是部分医生对患者进行手术存在顾虑, 除担心医护人员的HIV职业暴露外, 还担心患者术后发生脓毒症或切口愈合不好从而增加患者感染率及死亡率。但是, 只要做好足够的防护, 艾滋病的职业暴露可以避免。对于开展手术的HIV/AIDS, 如果患者CD4值水平很低或合并机会性感染, 可以请传染病专科医生会诊, 帮助处理围手术期的有关合并症治疗, 在综合评估后可正常开展手术。针对切口愈合不良和脓毒症发病较高的相关影响因素, 临床评估时也需特别关注。
  
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