网站地图XML 医学论文栏目为您提供《后肾腺瘤12例临床病理特征及诊治分析》范文一篇,希望对您在论文写作的时候有所帮助
范文大全
您当前的位置:代写硕士论文 > 论文范文 > 医学论文 >

后肾腺瘤12例临床病理特征及诊治分析

添加时间:2019-05-05 14:26 来源:未知 作者:优选论文网
  摘要:目的:探讨后肾腺瘤 (MA) 的临床病理特征、影像学表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法及预后。方法:回顾性分析2006年8月~2017年12月中国医学科学院肿瘤医院和首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科收治的12例MA患者的临床资料, 对患者的临床特点、病理学特点、影像学特点、诊断及鉴别诊断、治疗和预后进行分析。结果:12例MA患者中, 男5例, 女7例;年龄29~82岁, 平均 (53.9±17.9) 岁。1例因腰背部疼痛症状入院, 其余11例因体检发现肾脏占位入院。2例血常规结果提示红细胞增多症, 所有患者血肌酐值正常。8例肿瘤位于左肾, 4例位于右肾。10例患者行泌尿系统超声检查, 12例行CT检查;10例肿瘤为实性, 2例为囊实性。平扫CT值为 (37±6) HU, 增强扫描呈轻中度强化, 动脉期CT值为 (57±9) HU, 静脉期CT值为 (70±11) HU.6例行MRI检查, T1WI及T2WI呈低或稍高信号, 增强扫描可见轻度强化。肿瘤最大径为1.4~8.1cm, 平均 (4.1±1.9) cm.12例患者均接受外科手术治疗, 包括肾部分切除术8例, 根治性肾切除术4例;其中11例行腹腔镜手术。术后均未出现相关并发症。12例患者均由术后病理学检查证实为MA, 手术切缘均阴性。免疫组化示波形蛋白 (Vimentin) 、CD57、AE1/AE3、WT1、细胞角蛋白 (CK7) 、上皮膜抗原 (EMA) 和α-甲基酰基辅酶A外消旋酶 (AMACR) 阳性表达例数分别为12、10、8、7、3、2和1例。CD10、神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 、Ki-67均阴性。12例获得定期随访, 随访时间10~147个月, 中位随访时间53个月, 随访期间无复发或转移, 1例于术后96个月因高龄死亡 (90岁) , 1例于术后78个月因心脏病死亡。结论:MA是罕见的肾脏上皮肿瘤, 临床和影像学特征不明显, 术后病理检查才能确诊。免疫组织化学染色对MA的病理诊断及鉴别诊断有一定的价值。检测BRAF V600E突变和钙黏蛋白17 (CDH17) 可帮助明确诊断MA.MA预后良好, 但其生物学行为存在争议, 术后仍需定期随访。
  
  关键词:后肾腺瘤; 临床特点; 组织病理; 治疗与预后;
 

 
  
  后肾腺瘤 (metanephric adenoma, MA) 是一种罕见的肾脏原发性肿瘤。至今可搜索到的文献报道中, 病例总数不足200例, 且大多为个案报道。2004年WHO将MA、后肾腺纤维瘤及后肾间质瘤归为一类, 统称为后肾肿瘤。MA由于发病率低, 并且缺乏特异的临床表现以及影像学特点, 诊断较为困难, 容易误诊为肾脏恶性肿瘤。但是随着对组织病理学研究的深入, 以及分子生物学技术的发展, 我们对MA的认识越来越深刻。鉴于此, 本研究对中国医学科学院肿瘤医院和首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科收治的12例经术后病理学检查证实的MA患者的临床特点、病理学特征、诊断及鉴别诊断、治疗和预后进行总结, 以期为临床诊治此类疾病提供参考。现报告如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 临床资料
  
  本组12例患者均经病理检查确诊, 10例行泌尿系统超声检查, 12例行CT检查, 6例行MRI检查。本研究经医院医学伦理委员会批准, 患者均知情同意。
  
  1.2 方法
  
  12例患者均行手术治疗, 8例患者行肾部分切除术, 4例行肾根治性切除术。其中腹腔镜手术11例, 开放手术1例, 11例行腹腔镜手术中7例行腹腔镜肾部分切除术, 4例行根治性肾切除术。
  
  1.3 组织病理及免疫组织化学
  
  经10%甲醛溶液固定, 石蜡包埋, 4μm切片, 常规苏木精-伊红 (HE) 染色, 免疫组织化学染色。采用EnVision法, 所用一抗波形蛋白 (Vimentin) 、CD57、AE1/AE3、WT1、细胞角蛋白 (CK7) 、上皮膜抗原 (EMA) 、α-甲基酰基辅酶A外消旋酶 (AM-ACR) 、CD10、Ki-67、NSE及工作液均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。
  
  1.4 随访
  
  12例均获随访, 生存期以手术日期定为生存日期开始, 随访截至2018年9月。
  
  2 结果
  
  2.1 基本资料
  
  12例MA患者中, 男5例, 女7例;年龄29~82岁, 平均 (53.9±17.9) 岁。1例因腰背部疼痛症状入院, 其余11例无任何不适, 因体检发现肾脏占位入院;12例均无腹部肿物及肉眼血尿等症状和体征。所有患者的临床资料见表1.
  
  2.2 实验室及影像学资料
  
  血常规检查结果显示, 红细胞增多2例;尿常规检查潜血阳性2例;所有患者血肌酐水平在正常范围。10例患者行泌尿系统超声检查, 发现肾脏实性包块, 6例位于左侧, 4例位于右侧;7例为低回声, 3例为等回声, 包块内均未见明确血流信号。12例行泌尿系统CT, 均发现肾脏肿物, 实性10例, 囊实性2例;边界均清楚, 少数可见钙化;为等密度或稍高密度;平扫CT值为 (37±6) HU, 增强扫描呈轻中度强化, 动脉期CT值为 (57±9) HU, 静脉期CT值为 (70±11) HU (图1) .6例行MRI检查, T1WI及T2WI呈低或稍高信号, 增强扫描可见轻度强化。
  
  2.3 组织病理学资料
  
  2.3.1 病理大体检查
  
  12例MA均主要位于肾皮质区。肿瘤体积最大者8.1cm×8.0cm×7.5cm, 最小者1.3cm×1.1cm×1.0cm, 平均直径 (4.1±1.9) cm.11例肿瘤无包膜, 1例肿瘤附有包膜;12例肿瘤均与周围肾组织分界清楚, 切面灰白或棕黄色, 质韧或较软 (图2) ;其中1例局部可见囊腔结构, 1例可见出血。
  
  2.3.2 光学显微镜检查
  
  低倍镜下12例MA均与周围肾组织分界清晰;高倍镜下肿瘤细胞呈卵圆形或圆形, 细胞丰富, 小而一致, 细胞排列为腺泡状, 无明显异型性, 无或极少见核分裂像 (图3) .1例肿瘤细胞排列为乳头状结构, 1例为肾小球样结构。
  
  表1 12例MA患者的临床资料
  

 
  图1 MA患者术前CT扫描图像

  
  A:平扫可见右肾中上极等/稍低密度肿物;B:增强扫描动脉期肿物轻度强化;C:增强扫描静脉期肿物轻度强化。
  
  图2 MA剖开大体标本图;图3肿瘤细胞排列呈小腺管状 (HE染色, ×400)

  
  2.3.3 免疫组织化学染色
  
  12例Vimentin (+) , 阳性表达率100%;10例CD57 (+) , 阳性表达率92%;8例AE1/AE3 (+) , 阳性表达率67%;7例WT1 (+) , 阳性表达率58%;3例CK7 (+) , 阳性表达率25%;2例EMA (+) , 阳性表达率17%;2例AMACR (+) , 阳性表达率8%;CD10、NSE、Ki-67表达均阴性。
  
  2.4 治疗及随访
  
  肾部分切除术手术时间50~140min, 平均 (97±29) min;根治性肾切除术手术时间80~160min, 平均 (114±36) min;肾动脉阻断时间15~38min, 平均 (25±6) min;肾部分切除术出血量20~120ml, 平均 (76±29) ml;肾根治切除术出血量50~180ml, 平均 (93±60) ml;术后住院时间2~8d, 平均 (4.5±1.4) d;肿瘤最大径为1.4~8.1cm平均 (4.1±1.9) cm.术后无相关并发症发生, 无入ICU治疗的患者。12例患者获得定期随访, 随访时间10~147个月, 中位随访时间53个月。随访期间无复发或转移, 1例于术后96个月因高龄死亡 (90岁) , 1例于术后78个月因心脏病复发死亡。
  
  3 讨论
  
  3.1 MA的基本临床特征
  
  Bove等[1]在1979年首次报道了MA, 1992年由Brisigotti等[2]命名, 定义为起源于肾胚胎发育过程中发生于肾皮质小管残留组织的一种非常罕见的肾脏上皮肿瘤。约占成人上皮性肿瘤的0.2%, 可发生于任何年龄, 以50~60岁多见, 男女发病比例约12~13[3].MA患者至少有半数无肾肿瘤相关的症状, 而仅在体检时偶然发现, 少数患者有腰腹部疼痛、包块、无痛性肉眼血尿及间歇性发热。约12%的患者可见红细胞增多症, 原因可能与肿瘤细胞产生并分泌促红细胞生成素、粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子等多种因子增加有关[4].
  
  3.2 MA的影像学特征
  
  超声检查中, 表现无明显特异性, 与肾癌难以鉴别, 多呈均匀的低回声或高回声, 其内无彩色血流显示。与肾细胞癌相比, MA的CT表现缺乏特异性。在CT平描中, MA边界清晰, 大小不等, 多无包膜;等密度或稍高密度, 密度均匀或不均匀, 可见分隔, 可为实性或囊实性, 这可能与囊肿和钙化有关。增强扫描呈轻度强化, 与周围肾实质相比缺乏血供, 并可出现延迟强化;MA的MRI表现为T1WI呈低信号, T2WI呈低信号或稍高信号;但部分肿瘤表现为T1WI和T2WI低信号, 可能与钙化有关[5].综合来看, 单纯凭借影像学检查较难诊断MA, 而且如何利用影像学手段鉴别MA及其他肾脏肿瘤仍需进一步探讨。
  
  3.3 MA的组织、病理、分子学特征
  
  MA可发生于肾脏的任何部位, 多位于皮质。这些肿瘤大多局限于单侧肾, 但也可发生于双侧[6].平均肿瘤大小为5.15 (0.3~20.0) cm, 薄层或无包膜, 与周围肾组织分界清晰。呈灰色、黄色或棕色, 均质, 可伴有囊性变、出血、坏死和继发性钙化改变, 偶见沙砾体[7].
  
  MA组织学上, 由紧密堆积均匀的小上皮细胞组成, 细胞圆形或卵圆形, 细胞核小而规则, 细胞质嗜碱性, 核浆比高, 无明显异型性, 极少或无核分裂象, 细胞排列为管状、乳头状;在稍大腔隙堆积形成肾小球或花蕾样结构, 这为MA独特的组织结构, 具有诊断及鉴别诊断价值[8].
  
  研究显示, MA免疫组织化学染色时, WT1及Vimentin多呈阳性, 而EMA、AMACR和CK7多呈阴性, 但有时可见CK7的灶性表达, CD57常呈弥散性表达[9].因此免疫组织化学中Vimentin、WT1、CD57、CK7和AMACR在MA的诊断和鉴别诊断中具有重要价值。
  
  近几年来关于MA分子生物学的研究越来越多, 最新研究显示大多数MA患者存在BRAF V600E突变。癌基因BRAF编码一种丝氨酸/苏氨酸激酶蛋白, 它可以被RAS激酶激活, 随后使MEK激酶磷酸化, 从而参与丝裂原活化蛋白激酶 (mitogen-activated protein kinase, MAPK) 信号通路调节细胞分裂和分化, 而BRAF V600E突变可以提高BRAF激酶活性, 使下游激酶MEK的持续激活[10].Choueiri等[11]首先发现大约90%的MA存在BRAF V600E突变, 而BRAF基因突变是在第15号外显子位置, 包括V600D错义突变及混合V600D和K601L错义突变, 而在其他常见的肾脏肿瘤 (如肾细胞癌、肾母细胞瘤) 中这种突变非常罕见 (<1%) .Catic等[12]报道了在BRAF V600E没有突变的情况下, 用荧光原位杂交探针发现了9号染色体上的KANK1基因 (9p24.3) 和15号染色体上的NTRK3基因 (15q25.3) 的融合导致了MA的发生。Udager等[13]报道了应用免疫组化方法对BRAF V600E突变基因检测的敏感性和特异性可达88%和100%.因此, 针对该突变基因检测试剂的进一步研发, 有望成为诊断MA的新方法, 尤其是能显着提高术前诊断准确率。
  
  3.4 MA的诊断与鉴别诊断
  
  术前采用细针穿刺细胞学检查可提高诊断准确率, 但属于有创检查, 如为恶性则会存在肿瘤播散种植可能, 故不推荐。如前所述, 检测BRAF V600E基因突变或BRAF V600E特异性免疫组化是诊断MA的一种有价值的方法。最新的一项研究表明, 钙黏蛋白17 (CDH17) 是MA敏感和特异的标志物[14].CDH17又称为肝肠钙黏蛋白, 主要表达于正常小肠、大肠上皮细胞和胰腺导管, 以及消化道来源的肿瘤, 而在包括肾脏肿瘤在内的其他部位肿瘤中的表达罕见;但是, CDH17的结构与另一个钙黏蛋白超家族成员钙黏蛋白16, 又称肾脏特异性钙黏蛋白具有同源性。王璇等[15]对21例MA患者进行了研究, 发现CDH17在诊断MA的敏感性和特异性分别为95%和97%, 这为术前诊断MA提供很大的帮助。
  
  MA的鉴别诊断包括乳头状肾细胞癌 (papillary renal cell carcinoma, PRCC) 、肾母细胞瘤、嗜酸细胞瘤等。PRCC在肾肿瘤中较其他亚型更为常见, 虽然MA也可见到乳头状结构, 但PRCC的肿瘤细胞型性明显, 核分裂像多见;并且PRCC基因学表现上第7号、第17号染色体三倍体异常以及Y染色体的丢失, 而流式细胞术分析显示MA为二倍体核型, 并且其免疫组化AMACR高表达率在95%以上, 这都具有重要鉴别意义[16,17].肾母细胞瘤是最常见的肾脏恶性肿瘤, 通常发生在儿童。其发病率主要在3~4岁, 80%的患者出现在5岁之前。CT增强扫描肿瘤内呈明显不均匀强化改变, 正常肾实质受挤压呈“边缘征”或“新月形”强化, 而MA大多无侵袭性改变。组织学上, 肾母细胞瘤细胞异型性明显, 核分裂象多见。嗜酸细胞瘤属于肾脏良性肿瘤, 男性多于女性, 多为单侧病变, 大多数属于富血供的肿瘤;影像学CT可见肿瘤病灶中央星状稍低密度瘢痕影, 是该病的典型征象[18].
  
  检测BRAF V600E突变或应用BRAF V600E特异性免疫组化也可用于鉴别诊断, 因为BRAF V600E突变在MA患者中特异性特别高, 而PRCC、肾母细胞瘤以及嗜酸细胞瘤中基本不存在这种突变。另外, 在肿瘤中检测CDH17也有助于与具有相似形态学的肾脏肿瘤以及其他常见肾脏上皮性肿瘤的鉴别。
  
  3.5 MA的治疗和预后
  
  手术是MA的主要治疗方式。鉴于MA的组织学特性, 多认为其是良性肿瘤, 应尽可能选择保留肾单位手术。但对于内生性、巨大的、侵犯集合系统的肿瘤亦可选择根治性肾切除术。MA术后虽然预后较好, 但是有文献报道MA出现淋巴结转移[19]以及骨转移[20]的病例。所以, MA生物学行为存在不确定性和转移潜能, 所以不能作为绝对良性病变。术后仍需密切随访, 随访中如有复发或转移, 应及时采取相应的措施。
  
  综上所述, MA是罕见的肾脏上皮肿瘤, 临床和影像学特征不明显, 术后病理检查才能确诊。免疫组织化学染色对MA的病理诊断及鉴别诊断有一定的价值。检测BRAF V600E突变和CDH17可帮助明确诊断MA.MA预后良好, 但其生物学行为存在争议, 术后仍需定期随访。
  
  参考文献
  
  [1] Bove K E, Bhathena D, Wyatt R J, et al.Diffuse metanephric adenoma after in utero aspirin intoxication.A unique case of progressive renal failure[J].Arch Pathol Lab Med, 1979, 103 (4) :187-190.  
  [2] Bnsigotti M, Cozzulto C, Fabbretti G, et al.Metanephric adenoma[J].Histol Histopathol, 1992, 7 (4) :689-692.  
  [3] Jia Z, Zhang C J, Xi C G, et al.Clinical features analysis of metanephric adenoma:a series of 16cases[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2018, 56 (3) :227-230.  
  [4] Yoshioka K, Miyakawa A, Ohno Y, et al.Production of erythropoietin and multiple cytokines by metanephric adenoma results in erythrocytosis[J].Pathol Int, 2007, 57 (8) :29-536.  
  [5] Yan J, Cheng J L, Li C F, et al.The findings of CT and MRI in patients with metanephric adenoma[J].Diagn Pathol, 2016, 11 (1) :104-110.  
  [6] 刘炜, 王志华, 王少刚, 等。双侧后肾腺瘤报告并文献复习[J].临床泌尿外科杂志, 2012, 27 (5) :350-351.  
  [7] Kayano S, Sasaki H, Kimura T, et al.Metanephric Adenoma:A Report of Two Cases[J].Hinyokika Kiyo, 2018, 64 (8) :329-333.  
  [8] 王聪, 宋国新, 李明, 等。后肾腺瘤八例临床病理学特点[J].中华病理学杂志, 2014, 43 (3) :154-157.  
  [9] Kinney S N, Eble J N, Hes O, et al.Metanephric adenoma:the utility of immunohistochemical and cytogenetic analyses in differential diagnosis, including solid variant papillary renal cell carcinoma and epithelial-predominant nephroblastoma[J].Mod Pathol, 2015, 28 (9) :1236-1248.
  [10] Tan J M, Lin L L, Lambie D, et al.BRAF wild-type melanoma in situ arising in a BRAF V600Emutant dysplastic nevus[J].Jama Dermatology, 2015, 151 (4) :417-421.  
  [11] Choueiri T K, Cheville J, Palescandolo E, et al.BRAFmutations in metanephric adenoma of the kidney[J].Eur Urol, 2012, 62 (5) :917-922.  
  [12] Catic A, Kurtovic-Kozaric A, Johnson S H, et al.A novel cytogenetic and molecular characterization of renal metanephric adenoma:Identification of partner genes involved in translocation t (9;15) (p24;q24) [J].Cancer Genetics, 2017, 214-215:9-15.  
  [13] Udager A M, Pan J, Magers M J, et al.Molecular and Immunohistochemical Characterization Reveals Novel BRAF Mutations in Metanephric Adenoma[J].Am JSurg Pathol, 2015, 39 (4) :549-557.  
  [14] Yakirevich E, Magi-Galluzzi C, Grada Z, et al.Cadherin17is a seneitive and specific marker foe metanephric adenoma[J].Am J Surg Pathol, 2015, 39 (4) :479-486.  
  [15] 王璇, 吴楠, 杨万锐, 等。钙黏蛋白17在后肾腺瘤中的表达及其诊断价值[J].中华病理学杂志, 2016, 45 (7) :457-461.
  [16] Sun Z, Kan S, Zhang L, et al.Immunohistochemical phenotype and molecular pathological characteristics of metanephric adenoma[J].Int J Clin Exp Pathol, 2015, 8 (6) :6031-6036.  
  [17] 刘增钦, 杨江根, 肖克峰, 等。后肾腺瘤2例报告并文献复习[J].临床泌尿外科杂志, 2015, 255 (3) :226-230.  
  [18] 余水全, 张海涛, 肖格林, 等。后肾腺瘤的CT表现与病理分析[J].中国中西医结合影像学杂志, 2018, 16 (1) :72-74.  
  [19] Paner G P, Turk T M, Clark J I, et al.Passive seeding in metanephric adenoma:a review of pseudometastatic lesions in perinephric lymph nodes[J].Arch Pathol Lab Med, 2005, 129 (10) :1317-1321.  
  [20] Kumar S, Mandal A K, Acharya N R, et al.Laparoscopic nephron-sparing surgery for metanephric adenoma[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2007, 17 (6) :573-575.
电话 13701839868
扫一扫
快速咨询官方微信
微信号:13701839868
优选论文官方微信