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尿道下裂成形术后尿瘘处理水平的提高办法

添加时间:2019-05-05 14:12 来源:未知 作者:优选论文网
  摘要:目的:提高尿道下裂成形术后尿瘘的处理水平。方法:回顾性分析2001年11月~2017年11月我院收治的35例患者因行先天性尿道下裂修复术后尿瘘的临床资料, 年龄3~26岁, 平均12.3岁。依据患者尿瘘的位置、数量、大小等将尿瘘分为单纯性尿瘘和复杂性尿瘘。单纯性尿瘘:首次手术出现的<3mm单个瘘, 未进行过尿瘘修补术, 采用简单切开缝合法, 进行瘘口单纯缝合术或荷包缝合术。复杂性尿瘘:>4mm的单个尿瘘、修补过的3mm或>2个瘘口, 采用连续无张力缝合修补瘘口、带蒂翻转阴茎皮瓣进行尿道成形术。结果:14例单纯性尿瘘组1次手术成功率为100% (14/14) , 无明显并发症发生。21例复杂性尿瘘组第1次修补手术成功率为66.7% (14/21) , 第2次修补手术成功率为71.4% (5/7) .皮瓣坏死5例, 无术后感染、伤口出血等并发症发生, 2例第2次修补手术失败后失访。术后随访12~24个月, 发生尿道狭窄10例, 行尿道扩张2~8次, 平均5.3次。结论:按照尿瘘的多少、大小、位置、周围组织情况选择不同的手术方法可以提高尿瘘修补成功率。
  
  关键词:尿道下裂; 尿道皮肤瘘; 手术;
  
  尿瘘是先天性尿道下裂成形术后的常见并发症, 不同文献报道发生比例不一样, 为5%~30%, 尿道下裂成形术后尿瘘修补的失败率为20%~40%[1,2,3,4,5].为提高尿道下裂成形术后尿瘘修补的成功率, 我们回顾性分析2001年11月~2017年11月我院收治的35例患者因行先天性尿道下裂修复术后发生尿瘘的临床资料, 根据不同瘘口的特点, 采取不同手术方式治疗, 现报告如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 临床资料
  
  本组35例患者, 年龄3~26岁, 平均12.3岁。因尿道下裂行阴茎伸直术及尿道成形术后, 继发形成尿瘘, 其中1个瘘口者位于冠状沟9例、阴茎体部12例、阴茎阴囊交界处6例;>2个瘘口者8例。国内外对尿道下裂成形术后的尿瘘分类没有统一的标准。我们参考有关文献[3,4,5,6], 依据患者尿瘘的位置、数量、大小等将尿瘘分为单纯性尿瘘和复杂性尿瘘。单纯性尿瘘:首次手术出现的<3mm单纯尿瘘, 未进行过尿瘘修补术。复杂性尿瘘:>4mm的单个尿瘘、修补过的3mm或>2个瘘口以上。
  
  1.2 方法
  
  尿瘘修补术距上次尿道手术半年以上。麻醉采取全麻或硬膜外麻醉, 在阴茎头缝一牵引线置入相应号数的单腔硅胶导尿管, 或用相应型号的双腔导尿管, 没有明显差异。
  
  单纯性尿瘘组:本组共14例, 术前均行尿流率测定让患者自行捂住尿瘘进行。简单切开缝合法, 进行瘘口单纯缝合法。对于针眼大小尿瘘, 采用6-0可吸收线尿道腔内的内翻结扎法、荷包贯穿缝合法或Y-V缝合法。对于直径3 mm的瘘口, 采用切开间断缝合法 (3层5-0可吸收线间断缝合) , 也就是在瘘口周围切开, 完全游离尿瘘, 贯穿结扎后再缝合外层。均用5-0或6-0可吸收线行皮下内翻缝合, 分别间断缝合皮下、皮肤。对于前尿道尿瘘, 周围血运尚可, 用5-0可吸收线行内翻荷包缝合一层及再缝合外层。
  
  复杂性尿瘘组:本组共21例, 术前行尿流率测定让患者自行捂住尿瘘进行, 但花洒仍然明显, 尿流率报告结果不可靠。对于3~6mm尿瘘修补, 采用“Y-V”皮瓣法, 连续无张力缝合, 邻近皮瓣移植术。距离瘘口周围约2mm做切开, 以瘘口为核心做“Y”形的切口, 进行阴茎深筋膜和白膜游离出3个皮瓣, 直到皮瓣可以无张力覆盖整个创面。采用尿道腔内的内翻间断缝合尿瘘后, 再间断缝合一层皮下组织, 设计好皮瓣嵌插对侧缺损, 这样皮瓣可以完全覆盖瘘口, 全部间断缝合后, 切口呈“V”形。而对于单个>10mm尿瘘, 或距离在10 mm内的多个尿瘘融合后, 瘘口的直径>10mm, 将瘘口之间切通并切除瘘口周围瘢痕组织, 再根据瘘口的大小来确定皮瓣的游离范围, 皮瓣缝合的边缘应超过瘘口。皮肤对合欠佳处, 采用垂直褥式缝合, 即带蒂翻转阴茎皮瓣尿道成形术。术后伤口弹力自粘绷带加压包扎, 外涂红霉素眼膏。充分游离血管蒂皮瓣, 要仔细观察, 使外板血供良好。在进行尿道成形时, 选用可以缝合紧密的普通导尿管作支架, 成形后再换小一号硅胶导尿管作支架管。>12岁患者, 术后口服雌激素, 抑制勃起。术后静脉用广谱抗菌素3d, 如无发烧等异常, 改口服抗菌素。患儿活动后, 尿管刺激膀胱可能有暂时性血尿等容易梗堵尿管, 术后3d开始, 用生理盐水每日冲洗尿管1次。术后不用止痛药物。患者家属学会自行冲洗尿管后, 可以出院观察, 术后2周到医院拔出尿管。
  
  2 结果
  
  治愈标准: (1) 阴茎外观接近正常; (2) 站立排尿, 排尿通畅, 测尿流率对应年龄在正常范围; (3) 从尿道口喷出单一尿线[3,4,5,6].35例患者住院天数为5~16d, 平均9.3d.30例一次手术治愈, 3例经二次手术治愈, 另有2例患者二次手术尿瘘未能治愈后失访。其中单纯性尿瘘组14例的一次手术成功率为100% (14/14) , 无皮瓣坏死、术后感染、伤口出血等并发症发生, 术后2~24个月, 发生尿道狭窄7例, 行尿道扩张2~6次, 平均3.2次。复杂性尿瘘组第1次修补手术成功率为66.7% (14/21) , 第2次修补手术成功率为71.4% (5/7) .皮瓣坏死5例, 无术后感染、伤口出血等并发症发生, 2例第2次修补手术失败后失访。术后2~24个月发生尿道狭窄10例, 行尿道扩张2~8次, 平均5.3次。对于>10岁患者, 在门诊进行扩张, <10岁在全麻下尿道扩张。术后2年随访, 排尿通畅且阴茎外观满意。
  
  3 讨论
  
  尿瘘是先天性尿道下裂尿道成形术后最常见的并发症之一, 其形成原因包括成形的尿道远端短段尿道狭窄、新尿道的尿道外口狭窄、新尿道憩室形成、新尿道吻合处缺少覆盖支持层、新尿道血液供应差、转移皮瓣组织缺血坏死或感染、尿液引流不畅等[3,4,5,7].大多学者认为, 尿道皮肤瘘修补的手术时机, 宜在上一次尿道修补手术后6个月以上进行, 这时局部组织无炎症表现才恢复为健康皮肤, 同时要求近期无明显尿道感染征象。至少3个月以上皮肤尿瘘周围瘢痕软化、局限, 才能建立完善的血供。同时还应观察尿瘘远端狭窄情况, 尿道狭窄应同期处理, 否则补瘘失败率会明显增加[3,4,7,8].对于直径<4 mm的瘘口, 位于冠状沟区尿瘘可采用带蒂皮瓣或肉膜瓣。位于阴茎干的尿瘘, 简单者可以多层组织覆盖;多个瘘口相近者可采用带蒂皮瓣移植;若瘘口分散, 采用多层组织覆盖分离缝合, 最好同时膀胱造瘘, 或硅胶尿管引流, 不影响效果。对于直径>4 mm瘘口, 单个瘘口可采用皮片或局部带蒂皮瓣覆盖;多个或巨大瘘口则采用阴茎转移皮瓣、阴囊转移皮瓣的分期手术, 也可以用颊黏膜、膀胱黏膜及尿道基质的尿道成形术[5,7,9,10].本组患者全部是在上一次尿道手术后6个月以上进行修补手术。对于<3 mm瘘口, 采用简单结扎法或贯穿缝合法, 瘘口局部皮下组织丰富, 血运条件好, 术中能够彻底切除瘘口周围的不健康组织, 单纯缝合后的缝线张力不会过大, 不会影响血供, 手术一次全部成功。缝线材料选择组织反应小、可吸收、高强度、抗感染和容易操作[4,5,9,11,12].
  
  对于直径>10 mm的大瘘口, 全部采用尿道成形手术。尽可能用带血运的皮瓣修补尿瘘, 以增加手术成功机会。在瘘口周围环形切口时, 切口切勿过深, 否则容易切透尿道。瘘口侧皮缘尽量不作游离, 以保证皮缘血运完整。对瘘口周围2~4mm外皮下组织要给予充分游离, 这样使瘘口可以缩小, 有利于无张力连续缝合, 缝针之间就不存在间隙, 也避免某一针线结早期滑脱, 而造成新的瘘孔, 可以有效地防止复发[6,13,14,15,16].缝合尿道时要求严格遵循内翻缝合的基本原则, 连续缝合进针, 尽量接近皮内层, 这样瘘口边缘就可以内翻, 有效防止皮内边缘缩卷。术中一定要完整切除瘘口的周围瘢痕, 留有瘢痕会造成新的尿瘘。游离的皮瓣基底, 一定要宽大, 观察血运良好的前提下充分游离, 皮瓣大小要能无张力覆盖创面。在前期阴茎下弯纠正不良时或阴茎形态整形不到位时, 应同期矫正阴茎下弯。对轻度阴茎下弯者, 充分游离阴茎深筋膜和白膜之间行阴茎背侧白膜紧缩和瘢痕粘连组织, 可以不断尿道, 但阴茎下弯严重者, 需横断尿道行尿道成形术, 当然与尿瘘修补同期进行[4,9,17,18].
  
  尿瘘修补手术已经至少是二次手术了, 尿瘘复发甚至术后较术前尿瘘较大也难免, 再次修补术会更加困难[7,9,19,20].复发尿瘘的处理更加复杂, 手术次数越多, 良好的周围皮瓣越少, 瘢痕越多, 局部血供更差, 难度越大。复发尿瘘与首次尿道成形术后尿瘘出现的时间、手术方法、感染、尿瘘的数量、瘘口周围瘢痕区的大小等都有关系。瘘口周围环形切口, 可以导致皮缘仅受单侧血供, 即使多层缝合也容易复发, 因过多的缝合同时进一步损害血供[7,12,21,22,23].本组中1例4岁患儿行尿道下裂成形术后出现尿瘘, 在多家医院进行过6次尿瘘修补, 最终在23岁时修补成功。
  
  综上所述, 尿道下裂术后尿瘘的修补是个复杂手术, 简单的尿瘘修补成功率高, 复杂的尿瘘成功率低, 尿瘘的复发与尿瘘的多少、大小、位置、周围组织情况有关, 选择不同的手术方式都可能尿瘘复发, 但经过多次手术均能够修补成功。
  
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