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中西医结合治疗青竹蛇咬伤的疗效

添加时间:2019-02-28 10:34 来源:广州中医药大学学报 作者:刘强 曾仲意 张聪聪
  摘要:【目的】观察中西医结合治疗青竹蛇咬伤的疗效及其凝血功能变化情况。【方法】纳入符合标准的青竹蛇咬伤病例184例, 采用中西医结合治疗, 西医方面主要给予静脉滴注抗蝮蛇蛇毒血清, 中医方面主要给予伤口处用三棱针刺络放血、局部肿胀部位双黄蛇伤散外敷以及蛇伤凉血合剂口服治疗, 观察其疗效、患者住院天数、凝血功能[凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、凝血酶时间 (TT) ]和有关临床生化指标[丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 、天门冬氨酸转氨酶 (AST) 、肌酸激酶 (CK) 、血肌酐 (CREA) ]的变化情况。【结果】中西医结合治疗青竹蛇咬伤疗效良好, 其治愈率达100%, 平均住院时间为 (6.4±3.0) d;青竹蛇咬伤后可致凝血功能异常, 表现为PT、APTT、TT的延长, 其多在咬伤后第3~5天最严重, 在第一过性升高及低血钾等。【结论】中西医结合的综合治疗方法对青竹蛇咬伤有良好治疗效果, 其凝血功能指标在第3~5天达高峰, 第8~9天恢复正常。
 
  关键词:青竹蛇咬伤; 凝血功能; 中西医结合疗法; 抗蝮蛇蛇毒血清; 刺络放血疗法; 双黄蛇伤散; 蛇伤凉血合剂;
 

 
 
  青竹蛇属血循毒蛇类, 是我国常见的10大毒蛇之一, 其咬伤后多表现为肢体红肿热痛、伤口局部渗血渗液、皮下青紫瘀斑, 严重者可致内脏出血、休克、昏迷等症状[1];且青竹蛇咬伤后可引起凝血功能的障碍, 致凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、凝血酶时间 (TT) 的延长及纤维蛋白原 (Fg) 的降低[2]。目前, 抗蛇毒血清为公认的治疗毒蛇咬伤的特效药, 但国内并无抗青竹蛇毒血清。本院蛇伤科为深圳市唯一的蛇伤专业救治中心, 其运用中西医结合方法治疗毒蛇咬伤已有丰富的临床经验。本研究选取2017年度深圳市中医院蛇伤科收治的184例青竹蛇咬伤患者为研究对象, 观察其中西医结合治疗的临床疗效和凝血功能动态演变的规律。现将研究结果报道如下。
 
  1 资料与方法
 
  1.1 研究对象
 
  选取2017年度深圳市中医院蛇伤科收治的184例青竹蛇咬伤患者为研究对象, 其中男性117例, 女性67例, 平均年龄 (41.4±17.0) 岁。
 
  1.2 纳入标准和排除标准
 
  1.2.1 纳入标准
 
  (1) 有明确毒蛇咬伤病史, 经专业人员鉴定为青竹蛇咬伤; (2) 年龄在18~80岁之间; (3) 咬伤时间在2017年期间。
 
  1.2.2 排除标准
 
  (1) 合并有血液系统疾病及影响凝血功能的疾病患者; (2) 服用抗血小板及抗凝药物的患者; (3) 精神异常患者; (4) 病情严重, 危及生命的患者等。
 
  1.3 治疗方法
 
  1.3.1 西医治疗
 
  (1) 入院后立即清创处理; (2) 给予静脉滴注抗蝮蛇蛇毒血清1支, 若出现过敏反应者可予脱敏治疗; (3) 静脉滴注地塞米松磷酸钠注射液10~20 mg, 连用3~5 d; (4) 使用呋塞米注射液20 mg, 每天1次, 以利尿排毒; (5) 常规给予抗破伤风、头孢类抗感染和补液扩容等对症治疗。
 
  1.3.2 中医治疗
 
  (1) 伤口局部用三棱针刺络放血; (2) 伤口局部及肿胀部位外敷双黄蛇伤散; (3) 口服院内制剂蛇伤凉血合剂 (药物组成:水牛角、生地黄、黄芩、赤芍、丹皮、半边莲、半枝莲、蚤休等) 。
 
  1.3.3 疗程
 
  连续治疗观察8 d (若8 d内即痊愈, 则疗程截止到痊愈当天) 。
 
  1.4 评价指标
 
  (1) 参考《中医病证诊断与疗效标准》[3]评价其疗效。治愈:全身和局部症状消失, 伤口愈合, 患肢功能恢复;显效:全身和局部症状明显减轻, 伤口基本愈合;有效:全身和局部症状减轻, 伤口未完全愈合;无效:全身和局部症状无明显改善, 伤口未完全愈合, 甚或加重。 (2) 收集患者治疗前到治疗后8 d每天的PT、APTT、TT值, 以及其他生化指标[丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 、天门冬氨酸转氨酶 (AST) 、肌酸激酶 (CK) 、血肌酐 (CREA) ]检测结果和住院天数等。
 
  1.5 统计方法
 
  采用SPSS 22.0统计软件计算治疗前后PT、APTT、TT每日的均值并绘制散点图, 计算平均住院天数并统计疗效。
 
  2 结果
 
  2.1 临床疗效及患者住院天数统计
 
  本研究所有就诊的184例青竹蛇咬伤患者均全部治愈出院, 治愈率为100.0%, 患者平均住院天数为 (6.4±3.0) d。说明中西医结合治疗青竹蛇咬伤具有良好的临床疗效。
 
  2.2 青竹蛇咬伤致血生化指标异常情况
 
  青竹蛇咬伤后约有6%患者出现一过性ALT、AST轻度升高, 约有3.3%患者出现轻度低钾血症, 约有19%患者出现一过性CK升高, 约有3.8%患者出现一过性CREA轻度升高, 且无需血液净化治疗。结果见表1。
 
  表1 184例青竹蛇咬伤患者血生化指标异常情况

 
  2.3 青竹蛇咬伤后患者PT的动态演变规律
 
  从图1中可知, 青竹蛇咬伤所致PT延长在咬伤当天即可出现, 其PT值在咬伤后第3~4天将达到最高值, 之后逐渐恢复, 至咬伤后第8天时其PT值仍稍高于正常范围, 约在咬伤后第9天左右可以完全恢复。
 
  图1 184例青竹蛇咬伤患者PT均值的变化规律

 
  2.4 青竹蛇咬伤后患者APTT的动态演变规律
 
  从图2中可知, 青竹蛇咬伤后可致APTT延长, 其APTT值在咬伤后第2天开始缓慢升高, 在第5天左右达到最高值, 在第8天左右则完全恢复。
 
  2.5 青竹蛇咬伤后患者TT的动态演变规律
 
  如图3所示, 青竹蛇咬伤后可导致TT延长, 咬伤当天即出现轻度的异常, 之后逐渐恶化, 一般在第4天值达峰值, 后逐步好转, 至第~天左右可完全恢复。
 
  图2 184例青竹蛇咬伤患者APTT均值的变化规律

 
  图3 184例青竹蛇咬伤患者TT均值的变化规律

 
  3 讨论
 
  毒蛇咬伤被世界卫生组织 (WHO) 列为被忽视的热带疾病之一[4], 好发于夏秋季节, 以7~9月份咬伤为最高, 每年国内毒蛇咬伤人数约有10万人, 其中20~60岁区间的社会劳动群体为高发人群, 近年来其死亡率明显降低, 但致残率仍较高[5]。既往研究曾报导, 毒蛇咬伤可致血生化指标异常。如王灵等[6]发现约5%的血循毒蛇咬伤后可引起肌酸激酶 (CK) 的升高并发横纹肌溶解症, 其CK值的升高主要与骨骼肌受损相关[7]。张跃等[8]报导毒蛇咬伤尤其是病情较重者临床可并发肝功能异常, 其主要表现为丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 、天门冬氨酸转氨酶 (AST) 等肝酶的变化, 而胆红素的变化则较少见。梁剑宁等[9]报导青竹蛇咬伤后可引起肾功能受损, 但其损害程度通常较轻。从本研究中可知, 青竹蛇咬伤后有6%患者出现ALT、AST等肝酶的轻度升高, 有3.3%患者出现轻度的低钾血症, 有19%患者出现CK升高, 有3.8%患者出现血肌酐 (CREA) 升高、轻度肾功能受损, 这些异常的血生化结果通常是一过性的, 经积极治疗后皆能恢复。
 
  将本研究的疗效与既往研究结果进行对比:赵捷等[10]用抗蛇毒血清联合激素治疗血循毒蛇咬伤138例, 其中痊愈98例 (占71%) , 显效32例 (占26%) , 好转6例 (占4.3%) 。杨光喜[11]用抗蛇毒血清治疗468例毒蛇咬伤患者, 其痊愈出院449例, 死亡3例, 显效10例, 有效6例, 总有效率99.4%, 且其住院时间最长者达28 d。本研究结果显示, 所有毒蛇咬伤患者均全部治愈, 其平均住院治疗时间仅为 (6.4±3) d, 充分体现了中西医结合治疗的良好疗效。
 
  现有文献针对毒蛇咬伤凝血功能研究显示:梁剑宁等[12]揭示血循毒蛇和混合毒蛇咬伤后可使血小板 (PLT) 计数降低, 凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、凝血酶时间 (TT) 延长, 纤维蛋白原 (Fg) 明显降低, 国际标准化比率 (INR) 及D-二聚体 (D-Dimer) 升高。张玉雄等[13]发现尖吻蝮蛇 (五步蛇) 咬伤后6 h内就可出现明显的凝血功能障碍现象, 而其他毒蛇如竹叶青蛇、烙铁头蛇、眼镜蛇等咬伤后凝血功能破坏现象在6 h之后出现。本研究进一步证实了青竹蛇咬伤可致凝血功能障碍, 使PT、APTT、TT时间延长, 并且总结了中西医结合治疗下青竹蛇所致凝血功能障碍呈现出在第3~5天破坏最严重, 在第8~9天完全恢复这一动态演变规律。
 
  参考文献
 
  [1] 陈灏珠, 林果为, 王吉耀, 等.实用内科学[M]. 15版.北京:人民卫生出版社, 2017.
  [2] 刘培路.青竹蛇咬伤对患者凝血系统影响的探讨[J].中国临床医生杂志, 2015, 43 (10) :55.
  [3] 国家中医药管理局.中医病证诊断与疗效标准[S].南京:南京大学出版社, 1994.
  [4] Kastariratne A, Wiekremasinghe A R, De Silva N, et al. The global burden of snakebite:a literature analysis and modeling based on regional estimates of envenoming and deaths[J]. PLoS Med, 2008, 5 (11) :e218.
  [5] 龚旭初, 杨万富.国内毒蛇咬伤流行病学研究现状[J].中国中医急症, 2012, 21 (5) :778.
  [6] 王灵, 王万灵.血循毒蛇咬伤肌酸激酶干预研究[J].蛇志, 2014, 26 (3) :287.
  [7] 蓝海, 李金荣, 覃丽娜, 等.眼镜蛇及竹叶青蛇咬伤与心肌酶谱研究[J].蛇志, 2008, 20 (3) :187.
  [8] 张跃, 唐荣德, 梁剑宁, 等.毒蛇咬伤治疗前后肝功能变化规律探讨[J].蛇志, 2015, 27 (1) :17.
  [9] 梁剑宁, 唐荣德, 张跃, 等.毒蛇咬伤治疗前后肾功能变化规律的探讨[J].黑龙江医学, 2015, 39 (5) :484.
  [10] 赵捷, 申奇弘.抗五步蛇毒血清联合激素在治疗血循毒蛇咬伤患者的疗效观察[J].临床医药文献电子杂志, 2018, 38 (5) :173.
  [11] 杨光喜.毒蛇咬伤468例的临床救治疗效分析[J].中国社区医师, 2017, 33 (16) :55.
  [12] 梁剑宁, 唐荣德, 张跃, 等.凝血功能在毒蛇咬伤治疗前后的变化规律[J].国际检验医学杂志, 2015, 36 (12) :1653.
  [13] 张玉雄, 蓝晓莲, 张炎安. 222例血循毒和混合毒毒蛇咬伤患者的凝血功能分析[J].蛇志, 2013, 25 (1) :30.
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