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王付论述小青龙汤学用基本功[中医学]

添加时间:2016-01-14 16:56 来源:河南中医 作者:苗小玲
摘要

  导师王付教授是河南中医学院“教学名师”和“我最喜爱的教师”;在临床中善用小青龙汤辨治诸多肺系病证,且常常取得良好治疗效果。王付教授认为,学生掌握小青龙汤学用基本功,则能索微求真,不断提升理论思维与创新能力,融会经方理论指导临床实践;临床医师掌握了小青龙汤学用基本功,就会选择最佳的治病方药,能不断优化临床诊治与用方技能,实践临床用方贯通理论知识,于此试将王付教授论学用小青龙汤的基本功介绍于次。

  1、解读方药

  1.1、诠释用药要点方中麻黄解表散寒,宣肺平喘;桂枝解表化饮,温肺化饮;半夏温降肺气,化饮止咳,醒脾燥湿;干姜温肺散寒,温阳化饮;细辛温阳化饮;五味子收敛肺气;芍药补血敛阴;甘草补益中气。

  1.2、剖析方药配伍麻黄与桂枝、细辛,属于相须配伍,增强治表散寒,治里温肺;麻黄与干姜,属于相使配伍,温肺宣肺化饮;干姜与细辛,属于相使配伍,温肺化饮;五味子与干姜、细辛,属于相反相畏配伍,相反者,五味子敛阴,干姜、细辛化饮,相畏者,五味子制约干姜、细辛温化伤阴;麻黄与半夏,属于相使配伍,麻黄治肺偏于宣发,半夏治肺偏于降泄;麻黄与五味子,属于相反相畏配伍,五味子收敛制约麻黄宣发耗散,麻黄宣散制约五味子敛肺留邪;麻黄与芍药,属于相反相畏配伍,相反者,麻黄宣发,芍药益血,相畏者,芍药制约麻黄宣发伤血;麻黄与甘草,属于相反相畏配伍,相反者,麻黄宣发,甘草补益,相畏者,甘草制约麻黄宣肺伤气;五味子与芍药,属于相使配伍,敛阴益血;五味子与甘草,属于相使配伍,酸甘化阴,益气缓急。

  1.3、权衡用量比例麻黄与桂枝、细辛为1∶1∶1,提示宣肺与化饮间的用量关系,以治风寒或寒饮;麻黄与干姜为1∶1,提示宣肺与温肺间的用量关系,以治寒咳;干姜与细辛为1∶1,提示温肺与化饮间的用量关系,以治寒饮;五味子与干姜、细辛为4∶3∶3,提示益阴敛肺与温肺化饮间的用量关系,以治咳喘;麻黄与半夏为3∶4,提示宣肺与降逆间的用量关系,以治气逆;麻黄与五味子为3∶4,提示宣肺与敛肺间的用量关系;麻黄与芍药为1∶1,提示宣发与补血间的用量关系;麻黄与甘草为1∶1,提示宣肺与益气间的用量关系;五味子与芍药为4∶3,提示敛肺与补血间的用量关系;五味子与甘草为4∶3,提示敛肺与益气间的用量关系,以治肺伤。

  2、经典导读

  ①伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之(《伤寒论》第40条)。②伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也;小青龙汤主之(《伤寒论》第41条)。③病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇第23条)。

  ④咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇第35条)。⑤妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之(《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》篇第7条)。

  3、应用指征

  本方解表散寒,温肺化饮,主治太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼,或寒饮郁肺证,或溢饮寒证,常见症状有:咳而微喘,咳逆倚息不得卧,溢饮,吐涎沫,咽噎,干呕,少腹满,小便不利,或下利,或发热不渴,或渴。

  4、运用须知

  关注方药煎煮、服用方法及加减用药,即“上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。

  温服一升。若渴,去半夏,加瓜蒌根三两;若微利,去麻黄,加荛花,如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利、少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意(编者注:后20字恐是叔和按语混入正文,当删)。”

  5、方证辨病

  ①慢性支气管炎,支气管哮喘,支气管扩张等,辨证要点为咳喘,痰多清稀色白,无汗,舌质淡,苔白腻。②肾病综合征水肿,急性肾小球肾炎,输尿管炎等,辨证要点为肢体水肿,手足不温,无汗,舌质淡,苔白腻。③过敏性鼻炎,鼻窦炎,额窦炎等,辨证要点为鼻塞,头痛,无汗,舌质淡,苔白腻。④过敏性皮炎,神经性皮炎,脂溢性皮炎等,辨证要点为瘙痒,因寒加重,无汗,舌质淡,苔白腻。

  6、医案助读

  6.1、鼻窦炎徐某,男,18岁,郑州人。有多年鼻窦炎病史,近因鼻塞不通加重前来诊治。刻诊:头痛,鼻塞不通,鼻涕清稀量多,甚则似流水样,因寒加重,舌质淡,苔白腻,脉略浮。辨为寒痰壅窍证。治当辛温散寒,宣肺通窍。给予小青龙汤加味:麻黄10g,桂枝10g,干姜10g,细辛10g,白芍10g,姜半夏12g,五味子12g,白芷15g,苍耳子15g,黄芪10g,炙甘草10g。6剂,每天1剂,水煎服,每日分3服。二诊:鼻塞减轻,以前方6剂。三诊:鼻涕减少,以前方6剂。四诊:头痛止,以前方6剂。五诊:鼻塞通畅,以前方6剂。六诊:诸证基本解除,以前方6剂。之后,以前方变汤剂为散剂,每次6g,每日分3服,治疗2个月。随访1a,一切尚好。按:根据鼻塞不通,因寒加重辨为寒,再根据鼻涕清稀量多,苔白腻辨为痰湿,以此辨为寒痰壅窍证。方以小青龙汤辛温散寒,宣肺通窍,加白芷辛温通窍,苍耳子通鼻开窍,黄芪益气固表。方药相互为用,以奏其效。

  6.2、过敏性哮喘、肺气肿彭某,女,57岁。有10余年过敏性哮喘病史,2a前又诊断为肺气肿,数经中西药治疗,但未能得到有效控制。刻诊:咳嗽,气喘,痰多甚于夜间与早晨,轻微水肿,胸闷,心悸,气短,舌淡,苔白略腻,脉浮。辨为寒饮郁肺证,给予小青龙汤加味:麻黄10g,白芍10g,细辛10g,干姜10g,炙甘草10g,桂枝10g,五味子12g,半夏12g,葶苈子15g,麦冬15g,党参24g,山药15g。6剂,日1剂,水煎2次合并分3服。二诊:气喘,痰多有好转,又以前方治疗20余剂。三诊:诸症基本得以控制,又以前方减1/3量治疗20余剂。之后,将前方变汤剂为散剂,每次6g,每日分3服,以巩固治疗效果。

  按:根据痰多而甚于夜间与早晨辨为寒饮,再根据心悸,气短辨为寒证夹虚,又因轻微水肿辨为饮溢于外,以此选用小青龙汤温肺化饮,止咳平喘,加葶苈子泻肺降逆行水,党参、山药益肺补虚,麦冬养阴益肺,兼防温化伤津。方药相互为用,既驱邪又益正。

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