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浅谈中医学中“轻可去实”理论

添加时间:2016-11-10 15:32 来源:辽宁中医药大学学报 作者:刘玉良
摘要
  中医学自古便有“医家不传之秘在量不在方”之名论,而且中医学临床实践中很多情况也确为药量把握不当而导致的疗效欠佳。因此,探讨中医学量效关系之秘着实具有重要的现实意义。而在浩瀚广博的中医量学文献中,有一些直接反映量值思想的名词经常被提及,如“轻可去实”“重可去怯”“药过病所”等。这些名词中包含着“轻、重”等明确表示量值之字眼,可谓阐释量效关系最直观的术语。然而对这些名词术语之确切涵义、价值及运用,学术界认识还不是十分完善,有待进一步探讨总结。所以笔者不揣浅陋,对此问题作一浅议。本文主要探究“轻可去实”一语,通过文献回顾对此学说作一理论层面上的全面梳析,望同道指正。
  
  1“轻可去实”出处及基本含义简析
  
  “轻可去实”一词出自南北朝徐之才的《药对》。该书根据功用将药物分成宣、通、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿、补十类。此书所言“轻”,指薄荷、荆芥穗、麻黄等轻扬宣散、解表发汗一类方药,“实”则泛指病邪。元代王好古《汤液本草》一书中明确提出了轻可去实之说:“轻可去实,麻黄葛根之属是也。”《简明中医辞典》(试用本)云:“轻可去实是用轻清疏解的药物,以治疗风温初起的表实证。”可见,轻可去实之基本涵义是比较明确和单纯的,即是指用轻扬发散、解表发汗的药物祛除在表之邪气的一种治法。和“重可去怯”恰恰构成相对的一对治法范畴。
  
  2经典理论溯源
  
  研读经典理论,亦不乏此类论述与运用。《内经》中虽无此语,但有诸多论述的精神实质与此相一致。《素问·阴阳应象大论》关于“故因其轻而扬之,……其在皮者,汗而发之。”便是此语最早的渊源。另外,《素问·至真要大论》谓:“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也”“补上治上制以缓,……缓则气味薄,……”.即透解上焦肺卫之邪,药力勿需过重,重则反过病所,药量宜轻,煎煮时间不宜过长,以取其辛香轻清之气,过煎则味厚而入中焦。可谓是轻可去实学说最早的出现。
  
  《伤寒论》中亦多处体现了“轻可去实”思想的运用。如其中所载解表方剂,多轻清简约,如对于邪实束表,治以轻宣疏解,对于风、寒、湿邪侵袭肌表,腠理密闭,用轻扬之剂发汗解肌而解。如“湿家身烦疼”之寒湿在表证,仲景用麻黄加术汤微微发汗,以轻宣在表之湿邪。
  
  对于错综复杂之证,仲景亦会投以小剂,方专药纯。如29条伤寒夹虚而误投桂枝汤以致厥逆、脚挛急、咽中干、烦躁、吐逆的阴阳俱虚的错综复杂之证。仲景先投以甘草干姜汤以复其阳,待阳回厥愈足温之后,再以芍药甘草汤酸甘化阴,滋阴养血,使筋脉得以濡润,挛急得以缓解,其脚即伸。此二方皆用药两味,可谓精炼轻巧,方简效宏,轻淡平和,润物无声,则每每效若桴鼓[1].
  
  仲景还通过注意煎煮方法与火候达到“轻可去实”的目的。如《伤寒论》中大黄黄连泻心汤为治痞名方,可祛火热壅滞之痞。大黄、黄连、黄芩气味俱厚沉重浊,浓煎则药力趋下,但该方却可祛中焦之痞,要义之一在于其煎煮方法独特,154条方后注:“以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。”恐其久煎助苦寒趋下,采用麻沸汤浸渍法,取其轻清之气以发挥趋上泄痞之功效。
  
  对于情志内伤证,仲景也治以轻清平淡。如百合病,证情复杂,病势可谓不轻,仲景所处百合地黄汤,方中百合为甘淡微寒之品,功可补虚清热,润养心肺,益阴安神;生地黄汁甘凉濡润,养营凉血清热;泉水清凉可下热气,利小便,用以煎百合,共成润养心肺、凉血清热的轻清平淡之剂。两方组成虽甘润平和,却愈病有力。由此可见,仲景不仅重视并广泛运用轻可去实的治法,而且将其蕴意进行了深广的拓展。尚且从选药组方、煎煮方法等各个方面予以斟酌考虑,可谓是对轻可去实理论的重大发展。
  
  3后世蕴意阐发
  
  后世医家在临床上不断深入实践,发挥古义,融会新知,使轻可去实之内涵得到了很好的拓展及发挥。
  
  宋代钱乙平生刻意推究方药,处方用药可谓少而精、主次明晰。书中诸方,皆少者一二味,多者七八味,即使是丸、丹、膏剂,也不过十味。钱乙认为小儿脏腑娇嫩,行气未充,病后更是稚阴耗损,稚阳匮乏,且脾胃虚弱,运化乏力。因此,大苦大寒、重镇之剂皆应慎用,故力主精炼轻巧、性质缓和,不伐无辜,不伤脾胃,缓图其治。可谓是轻可去实辨治思想的集中体现[2].
  
  金代张从正云:“风寒之邪始客皮肤,头痛身热,宜轻清之剂解其表。”金代李东垣以用药轻巧量小见着,如出自其手的清胃散,药量甚清,方简效宏。明代李时珍在《本草纲目》中则指出轻可去实当作轻可去闭,并认为有表闭、里闭、上闭、下闭。闭证多属实证,而轻字除轻扬疏散外,亦有扬清抑浊,开上启下等意。认为轻可去实是治疗肺实证的一种方法。
  
  清代温病学家更是擅用轻剂,以至于成为温病治法特色之一。叶天士对轻可去实有精深的研究,《临证指南医案》指出:“清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭”;叶天士强调轻药入肺之理,独具匠心的创辛凉轻剂和辛凉平剂治疗温病肺卫证,使用味薄轻清的花、皮、子、叶、穗之辈轻宣上焦之邪,颇有疗效。吴鞠通发挥叶天士轻剂之说创立“治上焦如羽,非轻不举”的桑菊饮、银翘散、桑杏汤、新加香薷饮等微苦微辛、轻清宣透诸方。且对轻字又创新意,如包含煎药时间不宜过长、药量宜少、宜频服等方法。并认为银翘散取其轻清宣透之品,以轻宣肺卫之邪,故该方能纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻可去实之能。并对普济消毒饮作以评论:此方之妙,妙在以凉膈散为主,而加化清气之马勃、僵蚕、银花,得轻可去实之妙。王孟英擅以轻剂治疗疑难重症,并提出重病有轻取之法,独辟蹊径。他对薛生白以川连三、四分,苏叶二、三分治疗湿热证呕恶不止欲死者,作了按语:“此方药止二味,分不及钱,不但治上焦宜小剂,而轻药竟可愈重病,所谓轻可去实也。”
  
  4轻可去实涵义总结
  
  随着中医药学的发展,现今轻可去实之涵义已远远超出原意,今人亦解释为采用性味轻清之药物治疗沉顽疾病等多种方法,包括取法轻巧、选药轻灵、用药轻清等多个方面,现对其进行涵义进行深入剖析和系统总结。
  
  4.1对轻可去实中“轻”的理解
  
  首先,“轻”谈药质,指质地轻扬、性能轻巧、气味轻薄,具有升散、发汗作用的一类方剂。与今之解表剂的意义相似。而具发散解表作用的方剂多由质地轻扬,气味轻薄,性能升散的药物组成。
  
  其次,“轻”是指方药用量与用法,即剂量小于常规的用量、煎药的时间不宜过长、宜频服等。两者均不外取质轻味薄之意。
  
  另外,“轻”尚有灵动之意,可外散祛邪,不致呆滞。名老中医颜德馨教授尝谓:轻可去实并不是常人所言的重病用轻药,避重就轻之义,也不是药味少、分量轻。而是其性轻扬、敏捷、活泼、清灵,其味宜薄,其量宜中,是以轻苦微辛流动之品,清灵平淡之药,拨动气机,以透泄实邪。再观叶天士处方大多以清灵为主,陆九芝有“不谢方”,张景岳用药也不废清灵,既得其要,但用一两味,便可拨之,有四两拨千斤之意[3].
  
  4.2对轻可去实中实的理解
  
  轻可去实中“实”的涵义即指实邪,即《内经》“邪气盛则实”.主要指中上部病邪、体表邪气或是指虚实夹杂。归其要是指邪气或病证本身[4].
  
  另外,轻剂所去之实,根据肺的生理功能和病理特性以及轻剂的性能进行分析,多指外邪犯肺,肺气郁闭,宣降失司所导致的肺实证[5].“实”尚有病情较重、病机复杂的涵义。
  
  5“轻可去实”具体运用指则
  
  5.1从病位上考虑
  
  疾病位于上焦或皮毛时,处方用药宜轻不宜重。即吴鞠通所言:“治上焦如羽,非轻不举。”宜多用花叶类质轻的药物,煎法不宜过久,以免药过病所,疗效反差。《温病条辨·上焦》银翘散方后注有时时轻扬法,正是此意。肺居上焦,外合皮毛,开窍于鼻,是人体最先受邪部位。轻剂性能轻扬升散,适用于肺系病证。此即“在卫汗之”之意。对于中焦脾胃病证,药量也不宜太重,否则药过病所,直趋下焦,徒伤胃气。应中病即止,常以平淡之品,收奇效之功。
  
  5.2从病证性质与特点考虑
  
  对于水湿痰饮病邪,其性黏滞,缠绵难愈。若化热兼火,则更难疗治。故选方用药注意轻清活泼,通达气机。湿为阴邪,其性重浊而黏腻,病程缠绵。治疗上以轻清甘淡,轻化湿浊为主。气机不畅,水道不调,治以提壶揭盖,开上启下。水湿之邪,重浊黏腻难除,可巧用轻宣之法,药味少,药量轻,轻泻水浊,交通上下,每能取得转机,正是四两拨千斤的道理。
  
  5.3从病程上考虑
  
  患慢性病的病人日久体弱,加之长期用药,正气已耗,用药要轻。用药要平和,温运脾阳时,辛热药宜少用,过量则伤及胃阴。清泻胃热时,苦寒药物要少用,过量则败胃。脾胃既伤,则用药更勿伐生生之气。处方不能过大,用药不要偏性过强,临证常选药性平和、口感较好且不伤脾胃之药以治之,使病人能够接受长期治疗。
  
  5.4从药物上考虑
  
  轻可去实还表现在药物的选择方面,质宜轻不宜重,味宜薄不宜厚,量宜小不宜大,方宜精不宜杂。在治疗上取其轻巧灵快则能达到治疗的目的。有的药物芳香走窜,用药宜轻;芳香药及虫药均属动药,故宜少用。尤其是虫蚁药,易耗正气更要少用。仲景、叶天士均是擅用虫类药的大师,但观其剂型多为丸剂,以缓虫药之峻,且使之有效成分充分吸收,颇堪师法。
  
  5.5注意剂型的轻清效果
  
  轻可去实的临床运用,也要注意剂型的选择,使其达到轻清去实的效果,而避免剂型质重难行,不能奏效。比如有医家指出为发挥轻可去实的治疗作用,银翘散宜作散剂而不宜作蜜丸制剂,确是经验之谈。
  
  5.6从患者年龄、体质考虑
  
  小儿脏腑娇嫩,稚阴稚阳,用药宜轻灵平淡,以免损伤正气。并且小儿脾胃易于虚弱,故祛邪之药更宜注意轻清,以防止伤耗胃气。轻可去实多用于素体虚弱或厌服中药的小儿,同时医生要在辨证准确、药精量轻上下功夫,采用质地轻灵、与谷食同气、轻淡平和、患儿乐于接受的方药。
  
  老年人气血虚衰,阴阳皆弱。五脏之气均有不同程度的不足,所以临床对于年迈体虚一类虚实夹杂的复杂病症,古代医家多主张以轻灵之方挽逆证,平淡之剂起沉疴,可谓举重若轻。
  
  对于体质偏虚弱的患者,为避免进一步损耗正气,应以轻清药物为主。故轻可去实可用于体质虚弱和脾胃运化乏力者,因不受药力,宜选用药性缓和、剂量轻微的方药缓图其效。药之轻重,必以胃气强弱而定。要知荡气入胃,不过借此调和气血,药入口即变为气血,所以不在多。又有病人粒米不进,反用腻膈,酸苦腥臭之药,大碗浓煎灌之,即使中病,亦难运化,况与病相反之药,填塞胃中,即不药死亦必灌死,小儿尤甚。李东垣用药甚轻,补中益气汤,一付仅三钱三分。叶天士创养胃阴法,甘淡清和,药微效着。
  
  历代医家大体上总结出它的应用范围:初病浅证,轻剂去疾;邪在上焦,轻而扬之;虚人受邪,轻治缓调;小儿罹病,药精量轻;胃气薄弱,轻以缓之;久病厌药,轻剂巧投;证情疑似,轻剂试探[4].轻可去实学说在临床应用于内、外、妇、儿科等各个学科领域中,是应用范围极广的学说。从质地、气味、煎服、剂型等方面注意。
  
  总之,轻可去实之轻与实均指在一定情况之下,即并非所有“轻”均可去实,亦绝非轻可去一切“实”,所以当恰当理解,灵活对待。应注意临床并非所有病都是轻剂能奏效的,有一些病情复杂之证,非复方、大方不能为功;也有一些病邪深重之证,非重剂不能取效。都要因证而施,勿犯病重药轻,杯水车薪之弊。轻可去实的治法,按笔者理解,其要旨即为提示我们在临床用药时,不要一味只想着加大药量,也不要总是为了尽快愈病而重兵出击,如刘力红在《思考中医》中所言:“执方欲加者,为下工。”要注意轻灵活泼的意义,注意体质、病位、病性、病证轻重等多方面因素的综合把握和全面辨证,立足辨证准确精确,抓住关键病机,又要注意保护胃气,注意人体自身调节能力的作用(所谓“有病不治,常得中医”的蕴意),而灵活、巧妙、科学地把握药量,发挥最好作用。充分领悟辨证论治、量效关系以及人体生命的深层奥秘。
  
  参考文献
  
  [1]杨荣阁,张永萍。轻可去实之法在仲景经方中的体现[J].辽宁中医杂志,2005,32(4):283-284.
  [2]孙晓虹,于学清,刘晓婷。《小儿药证直诀》“轻可去实”思想探讨[J].山东中医药大学学报,2004,28(5):340-341.
  [3]季蓓,董福轮。轻可去实刍议[J].中医杂志,2009,50(11):1050-1051.
  [4]宋增强,冯松杰。轻可去实学说理论探讨[J].长春中医药大学学报,2007,23(4):1-3.
  [5]唐瑞。论“轻可去实”[J].河南中医学院学报,2003,18(6):14-15.
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