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西方护理理论构建的思路和方法梳理[护理理论]

添加时间:2015-11-25 16:26 来源:中华护理杂志 作者:李杨
摘要

  任何一门学科的发展都离不开其理论体系的建立与发展, 护理理论在护理学专业发展过程中扮演了重要的角色。护理理论的研究源自西方,经过百余年的发展, 目前已经形成一系列的护理理论和理论模式,构成了西方护理理论的结构体系,并且不断有新的理论和模式出现。 目前用于指导我国护理实践和研究的护理理论大部分来自西方, 而理论的产生是在一定的社会背景、环境及实践基础上发展而来。

  由于东、西方文化的差异,历史发展、社会制度等方面的不同, 对护理实践中的问题或现象的理解和诠释也不尽相同, 西方一些护理理论并不完全适合我国的情况。 为了更好地指导临床实践, 促进护理学科的发展,有必要结合我国实际情况,探索构建更适合我国文化的护理理论。 本文对西方护理理论构建的思路和方法进行了梳理和总结,以期为东方文化下,特别是中国护理理论的构建与发展提供借鉴与参考。

  1、西方护理理论构建的基本思路

  护理理论基本组成包括概念、概念的定义、概念间的相互关系等, 其中概念是护理理论的最基本要素[1]。 那么是先有理论还是先有概念? 如果是一个广泛的较抽象的概念框架或哲学思想, 那么概念框架或哲学思想出现在先,概念在后;如果是一个具体的中域理论,则是先有概念后形成理论。 Reed等[2]认为护理理论发展的思路是从哲学思想/概念框架→概念→中域理论。 Walker等[3]则认为,护理理论的构建思路及发展阶段包括概念的形成、 概念间相互关系的建立、理论的形成、理论的验证、理论的完善、理论的进一步验证等几个阶段。 由最初概念的形成到理论的进一步验证, 护理理论的构建是一个动态的不断变化的过程,无论是其中的概念、概念间的联系,还是整个理论,都不是静止不变的,而是在不断发展完善的。

  任何理论的基础是对概念的确认和解释,所以,概念的确立是理论发展形成过程中非常重要的一项工作。不同学科的概念是可以相互借用的,如护理理论中的某些概念就来自其他学科。值得注意的是,概念的确立不是随意的, 并不是任何一个名词或术语都能成为一个概念[4]。

  理论构建过程中另一项重要工作是描述概念间的相互关系。一个理论中往往包含不止一个概念,这些概念间存在着某种联系。可能是因果关系,也可能是相关性的关系,如正向相关、负向相关;线性相关、非线性相关等,还有可能是条件性相关关系、序贯性联系等。 当然, 概念间的这些相互联系是否真实存在,还要通过检验最后确定[2,5]。

  西方护理理论的构建运用了一些西方哲学思想和方法,如笛卡尔的推理、演绎方法,培根的经验主义、归纳法,以及波普尔和皮尔士的抽象主义和反绎思考的方法等。护理理论构建的主要方法包括衍生、综合、重组和分析[3]。 理论构建的基本要素,即概念、概念间关系,以及理论的各自发展过程,均可使用这几种方法。

  2、西方护理理论构建的主要方法

  2.1、运用衍生(Derivation)的方法

  衍生的方法即理论研究者将其他领域的概念、概念间关系及理论, 转置自身的领域中并进行重新定义。在理论构建中,如果自身领域根本没有相关理论或概念,或者虽然自身领域有,但其已经过时,需要新的理论或概念时, 研究者可以考虑使用衍生的方法。衍生不是完全的照搬,无论是概念的衍生还是理论的衍生, 都需将其他领域的概念或理论进行调整或修整,从而使其满足研究者的需求[3,6]。

  2.1.1、概念的衍生

  主要是运用类推、比喻/象征的方法,将某个领域的一个概念调换或者重新定义为另一个领域的一个概念。概念衍生的结果是产生一个新的概念。概念的衍生可以是其他学科的某个概念转变为护理学专业的一个新的概念, 也可以是护理学专业内部概念的衍变。

  例如,Reed有关老年期幸福感的 “自我超越护理理论”中一个重要的概念“自我超越(self-transcen-dence)”,就源自发展心理学领域皮亚杰的认知发展理论。皮亚杰将个体认知发展分成4个阶段,最后1个阶段(12岁开始)即“形式运算期”,标志着个体认知发育的成熟。 随着心理学家对认知发展研究的不断深入,发现老年人的认知发展已远远超过“形式运算期”,学者称之为“后形式思维期”,其特点是思考问题更加客观全面,能够辩证地分析问题,思想更加成熟。 Reed以此类推形成了“自我超越”的概念,即老年人在认知和行为方面表现出的与他人分享、 安享现状、追求精神上的安宁等[2,4]。再比如“儿童生长发育停滞(failure to thrive)”是一个儿科学中全球通用的概念, 包括不同原因引起的身心发育障碍。 Braun等[7]通过广泛查阅文献,对比儿童和老年人在成长发展中的相同与不同之处,提出“老年人成长发育停滞(failure to thrive inolder persons)”的概念,包括老年人生理机能、认知功能的下降,孤独、抑郁等心理社会状态等表现。

  2.1.2、概念间相互关系的衍生

  首先选择一个护理学以外的某些学科或领域,有学者称为源领域(parent field)作为基础。 源领域中对概念间的描述与护理学专业目前所研究的相应概念间的关系有相似之处,通过类推的方法重新定义,形成护理学领域新的概念及概念间的相互关系[3]。

  例如, 研究者想研究临床护理专家的电话支持是如何影响前列腺癌患者术后应对的, 研究者明确了两个概念,即“临床护理专家的电话支持”以及“术后应对”,为明确这两个概念之间的关系,研究者使用了衍生的方法。她通过查阅文献发现,在心理学的研究中,“内在焦虑”和“外在表现”两者之间的关系呈倒“U”型,即内在焦虑过高或过低均可导致外在表现不佳, 而适度的焦虑水平与良好的外在表现相关。 研究者认为:“临床护理专家的电话支持与患者术后应对是相关的,二者之间关系呈倒“U”型,即过多或过少的电话支持与患者低水平应对相关, 而适度的电话支持与高水平的应对相关”。那么这两个概念间是否确实存在倒“U”型关系,还要通过检验才能确定。验证概念间的相互关系,可以开展相应的具体临床研究, 也可以从已有的相类似的文献中得到答案。 比如在针对其他癌症患者的“术后信息支持”与 “术后应对” 相关研究中, 已经证实两者存在倒“U” 型关系, 虽然不是直接检验针对前列腺癌患者“临床护理专家的电话支持”与“术后应对”的关系,但也可作为支持性证据之一[3]。

  2.1.3、理论的衍生

  主要指从某个学科或领域的一个成熟的理论,经过类推、修改/调整,衍生为另外一个学科或领域的一个新理论的过程。 首先要选择一个“源理论(parent theory)”, 然后确认要借鉴或使用源理论中哪些内容,最后经过比较、类推,重新定义概念及概念间的联系,形成一个新的理论。

  例如,Mishel“疾病不确定理论”的构建就主要采用了理论衍生的方法。 她选择的源理论是着名的“混沌理论(chaos theory)”,“混沌理论”强调无序性、不稳定、差异性、不平衡等特性,“不确定(uncertain-ty)”这个概念也来自该源理论。 如“混沌理论”中谈到“系统内的波动/起伏可能会变得如此强大,以至于使已有的组织完全破碎。 ”相对应的在“疾病不确定理论” 中的描述变为 “如果疾病的不确定因素增多,短时间内超过一定的程度,那么个体的系统稳定性就难以维持。 ”当然,Mishel“疾病不确定理论”的构建,还参考了其他理论,如“压力与应对理论”等[4,8]。Wewers等[9]在理论发展过程中也使用了衍生方法,他们基于Cronkite和Moos的酒瘾患者治疗后功能理论,衍生出了吸烟者复吸的理论。 Cronkite和Moos的酒瘾患者治疗后功能理论包括: ①治疗前症状例如饮酒量、饮酒者类型、抑郁状况、职业功能与酒瘾治疗效果相关。 ②生活中的应激事件与酒瘾治疗后恢复呈负相关。 ③家庭环境与治疗后恢复呈现弱关联。 Wewers等[9]的吸烟者复吸理论将其衍生为:①治疗前症状例如吸烟量、吸烟者类型与复吸相关。②生活中应激事件、内心渴求与复吸相关。③家庭成员为不吸烟者或是容易戒烟者与长时间戒烟相关。

  2.2、运用综合(Synthesis)的方法

  研究者可以根据观察、 测量到的信息构建一个新的概念、概念间关系或是理论,此方法可使研究者将零碎且看似没有理论上的联系的各种信息结合起来。 信息来源于临床实践、科学研究(包括量性研究和质性研究)、文献资料、个人知识和经验、现有的护理学或其他学科的理论, 甚至非专业性期刊、 书籍等。 一般通过量性数据的综合、 质性文字描述的综合及其他文献的综合3个渠道,将各种研究及文献中的数据、信息进行汇总、归纳[3,10]。最常用的综合方法包括4种:①质性方法:即采用质性研究的方法收集信息。 例如,Denham在其有关“家庭健康生活规则”

  的研究中就采用了民族志学方法, 分别对美国东部阿巴拉契亚地区的拥有学龄前儿童的家庭、 失去亲人的家庭及脆弱家庭进行研究, 综合归纳出家庭健康生活规则的6个主要概念:自我照顾、安全与预防、精神健康行为、家庭照护、疾病护理、家庭成员间关爱[11]。 在Kolanowski的有关老年痴呆患者不良行为研究中, 其概念发展阶段也使用了质性方法收集资料, 获得了老年痴呆患者不良行为的5种症状群,即攻击性行为、非攻击性行为、语言攻击性行为、被动行为、功能受损行为[12]。 ②量性方法:信息来源于各种量性研究, 包括实验性和非实验性研究。 可以采用各种统计学方法,例如聚类分析、因子分析、德尔菲等方法。③文献分析:例如,Ruland等[13]有关“平静的临终生活”理论中,对于“舒适体验”与“护理干预”

  关系的建立,是在查阅相关临床实践指南、已发表的研究报告等大量文献的基础上, 总结出临终患者舒适体验与护理干预间的关系,即“监测、减轻身体上的不适、协助休息/放松、满足要求、预防并发症有助于维持患者临终时的舒适感。”在Colling[14]有关阿尔茨海默病患者被动行为的研究中, 研究者通过文献分析,发现15个相关研究中产生了82种行为,她将这82种行为分成6大类:认知功能减弱、精神运动功能减弱、情感减弱、情感反应减弱、人际关系减弱、适应周围环境能力减弱。Ryan-Wenger[15]关于儿童应对压力策略的研究,将发表的文献进行分析,最终整理出包括“攻击行为”“行为躲避”“认知逃避”等15种儿童应对策略。 ④混合方法:综合运用质性、量性及文献分析的方法。例如,在Burke等[16]的有关“反复住院慢性病患儿家长的压力及应对理论”发展过程中,研究者历经4年时间采用访谈、 问卷调查等多种方法,对30名 慢性病患儿母亲及30名 健康儿童母亲进行比较,了解了100名残疾患儿家长的压力及应对,调查了6个社区内的护士,从她们的角度看慢性病患儿家长的压力, 追踪了9名慢性病患儿家长在住院前、住院期间及出院后的情感反应。最后研究者形成了2个新概念:“有害的秘密(hazardous secrets)”和“勉强看护(reluctantly take charge)”。 前者反映了家长对医患关系的态度,即家长将一些“秘密”(如错误的信息、护理失误、医护人员经验不足、业务不熟练等)看作是对患儿治疗过程中的潜在危害。这些“有害的秘密”导致了家长不愿意对所处情景负责。“勉强看护”反映了家长在照顾患儿过程中应对压力的一种反应[16]。

  2.3、运用重组(Reformulation)的方法

  重组的方法也经常被用于护理理论的构建。 比如概念的重组, 主要指对一个已经存在的概念进行修改/重组,使之成为与本专业相关的概念。 概念本身的名称并不变,但是其内涵和外延发生改变。当一个概念被用于多个学科或领域, 而且有不同的定义时,常常会使用概念重组的方法[3,17]。 如“授权赋能(empowerment)”这一概念,在社会学等不同学科都有应用,而且有着各自不同的含义。在护理学专业领域,同样可以借用这一概念,结合护理专业特点,在特定的情景和人群中,赋予新的内涵与外延,应用在相应的护理理论中[18]。另外,从现有的护理理论发展过程可以看出,很多护理专家在构建护理理论时,都借鉴和参考了其他学科现有的理论, 同时结合护理专业的特点和具体的护理实践, 并结合自身的专业经历与思考,提出自己的理论。 例如,Reed[19]“自我超越理论” 就借鉴了发展的理论及发展心理学的观点;Neuman“系统模式”借鉴了区域理论、应激理论、系统理论及整体性哲学观等;Wood “家庭压力与适应理论”借鉴了家庭功能理论、应激理论等[3,17]。

  2.4、运用分析(Analysis)的方法

  在护理理论构建过程中, 分析的方法多用于对概念的分析。概念分析一般用于对已有概念的分析,深入剖析一个概念的内涵与外延、 概念的基本要素及各个组成部分之间的关系, 使得对这个概念的理解更加透彻、全面。做概念分析需要广泛查阅文献并遵循一定的原则和步骤。 在护理学专业期刊上有关对某个概念进行深入分析的文章很多, 例如对 “疼痛”“疲乏”“照护”等概念的分析等[3,17]。

  3、启示

  3.1、借鉴西方护理理论构建的思路和方法

  我国护理理论研究还处于起步阶段, 从现有的文献回顾中,还没有发现比较系统、明确的护理理论研究,包括理论和理论体系的构建。现有的研究多是从传统文化、 传统医学角度提炼出对单个概念的解释,如对“健康”“护理”等概念的理解与阐述,但是都没有形成完整的护理理论。 西方护理理论的发展已有百余年, 逐步探索形成了一套较为成熟的护理理论构建思路和方法, 而且经过人们长期的运用与实践,还在不断地完善和发展。 因此,开展我国护理理论研究, 从方法学上可以学习和借鉴西方理论构建的基本思路和方法。 比如我们可以参考Reed提出的“从哲学思想/概念框架→概念→中域理论”的构建思路[1],以及Walker和Avant提出的“概念的形成、概念间相互关系的建立、理论的形成、理论的验证、理论的完善、理论的进一步验证”的构建过程,运用文中提到的“衍生”“综合”“分析”及“重组”的方法,构建和发展护理理论。 事实上, 在护理理论的构建过程中,往往以上几种方法混合应用。比如在概念的形成阶段,可以使用“衍生”“分析”或“重组”的方法;而概念间相互关系的建立,又可以使用“综合”或“衍生”的方法。

  3.2、充分考虑我国传统文化和传统医学的影响

  在西方护理理论构建和发展过程中, 一些西方哲学思想和方法起到了很大的推动作用。 另外,宗教、文化、社会意识形态等也对护理理论的形成产生影响。 东、西方在历史发展、社会制度、文化背景、宗教信仰、哲学观等方面,都存在不同程度的差异,对护理实践中的问题或现象的理解和诠释也有所不同。 所以, 要充分考虑我国传统文化及传统医学对护理理论构建的影响。中华传统文化中,儒教、道教、佛教对人们的思想意识、行为规范、社会生活影响最为深入且广泛, 同时也影响着人们健康保健的观念和行为。比如儒教提倡的“以人为本”“仁爱”,道教倡导的“中和/平衡”“天人合一/道法自然”,以及佛教的“身、心、灵”整体观念、“平常心是道”等思想,都对护理实践起着潜移默化的影响。我国传统医学中,中医学的 “阴阳学说”“人的整体观”“辩证施护” 等思想,以及藏族医学、蒙古族医学中的理念,能够帮助我们从不同角度理解和诠释护理实践中的问题。 因此, 应该将传统文化和传统医学中的思想和精髓融入到护理理论研究中,从而创建符合我国文化和社会发展的具有东方特色的护理理论及理论体系。

  3.3、保持专业独立性,积极参与跨学科合作及跨文化间的国际合作

  从西方护理理论发展过程可以看出, 护理理论的构建借鉴或引入了其他学科如心理学、社会学、教育学等的一些概念、理论,这种不同学科间的相互渗透与融合将会不断加强。进入21世纪,健康、疾患、医疗干预、康复这些迫切需要医护人员去解决的问题,已经不能依靠单独某个学科独立解决。 多学科合作可以使来自不同领域的学者共同工作,集思广益,得到具有跨学科性的学术成果。 但在多学科领域合作时,要注意保证护理学科的专业性不变薄弱、不被替代,保持其学科特色。因此,在发展护理理论时,不仅要注意与其他学科合作, 也应注意保持本学科的核心理念,遵循平等的原则,融合、互惠、促进彼此专业发展[1]。

  当下, 全球护理同仁面临着一些共同的急需解决的问题,如为患者提供舒适护理、老年人照护、睡眠支持、症状管理等。目前的护理理论多基于欧美国家的文化背景,由于全球多元化,由来自不同文化背景的护理人员共同探讨得出的结果更能博众家之长,由此发展的具有国际视野高度的护理理论,将更能累积多方经验,具有高文化敏感度,解决更多全球关注的问题, 从而为来自不同文化背景人群提供更好的照护。因此,我们应该积极参与跨文化间的护理理论研究的交流与合作, 让人们听到来自东方的声音,了解东方文化下对护理理论的理解与思考[20]。有学者指出,调和不同文化间的差异,使各国护理人员能够有效沟通, 将会成为发展国际化护理理论的一个工作重点[21]。

  3.4、与护理研究、护理实践紧密结合

  在护理学科发展的早期, 许多学者都是根据个人经验,如在教育领域和临床领域中获得的经验,或者从其他专业领域现有的理论中发展新的护理理论,很少有学者运用护理研究成果发展理论。随着护理学科的发展, 已经有学者将护理研究的成果应用于护理理论的发展过程中, 特别是某些中域理论和情境理论,更是直接源于该理论发展者的科研成果。

  例如Burked等[16]“反复住院的慢性病患儿家长的压力及应对理论”,就是研究者历经4年时间通过访谈、问卷调查等多种方法, 对慢性病患儿/残疾患儿母亲、健康儿童母亲,以及社区护士进行调查研究形成的。 再比如Mishel“疾病不确定理论”,在借鉴“混沌理论”“压力与应对理论”的同时,也是经过一系列的相关研究,如患者的应对过程、对危机事件的管理、包括测量工具的研制,逐步发展形成的[4]。 由于中域理论和情境理论在研究和临床中的实用性和可接受性, 这一发展趋势在这两种理论的发展中被广为接受。 另外,护理理论也需要通过护理研究的验证,不断修正和完善。因此,我们应特别重视护理理论与护理研究的紧密结合。同样,进一步加强护理理论与护理实践的联系,也是护理理论发展的趋势。护理人员不仅将护理理论应用到实践中,指导具体的工作,而且开始综合应用多个护理理论来解释实践中的护理现象和问题,使理论和实践真正联系在一起[21]。

  3.5、积极创造条件,鼓励支持护理人员开展护理理论研究

  从事理论研究本身是一项比较艰苦的工作,而面对我国现有护理理论研究的条件和背景, 则需要进行大量开创性的工作, 这就要求从事护理理论研究的人员,不仅要具备扎实的理论知识、丰富的临床实践经验,还要有极大的勇气和魄力。 因此,应该积极创造条件, 大力支持和鼓励护理科研人员开展护理理论的研究工作。首先,相关政府管理部门应该重视护理学科的理论研究工作, 加大资金的支持与投入,为开展护理理论研究提供有力的保障。 其次,护理学术团体、 高等护理院校应积极开展护理理论研究领域的交流与合作,通过举办学术会议等形式,促进国内同行间、国内与国外间的学习与交流,为护理理论研究提供沟通交流的平台。最后,重视护理科研人才特别是护理理论研究人才的培养,提供学习、进一步深造的机会,从而为今后开展理论研究奠定基础。

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