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患者用药记录单的制作与实践[护理管理]

添加时间:2015-12-21 09:43 来源:护理学杂志 作者:杨晓莉,金可可
摘要

  患者的安全用药是治疗的重要保障,也是医院安全管理中的重点指标。我院引进JCI对医院管理理念,关注患者安全和质量,通过不断的信息收集、数据分析,使医疗质量、患者安全和服务品质不断持续改进,构建符合JCI标准的现代医院管理体系。

  JCI标准在药物管理部分明确规定,医院对患者的所有用药都需有完整详细的记录,要求记录患者每天每次的用药信息以及给药护士信息,并将这些信息完整持续保存在患者病历中以备查询[1]。鉴此,我院设计制作了患者用药记录单,详细记录患者的每日用药情况,经过1年临床实践,有效降低了患者用药错误的事件发生,介绍如下。

  1、资料与方法

  1.1、一般资料

  我院包含内科、外科等70个临床科室(包括分院),开放床位共1216张,日均收治患者1350例,每天的补液量4200~5000瓶(袋),每日口服药物6800~8200粒。中心小药房配置5名护士,负责全院所有口服药的配制与发放,静脉配置中心5名护士负责承担全院化疗药物、高浓度电解质及营养液的配制,其余静脉药物由病房护士配制。

  1.2、方法

  1.2.1、改进前给药方法及弊端

  由主班护士将医嘱转录到计算机中,与治疗班护士共同核对后分别在长期医嘱单上记录处理医嘱和核对时间。主班护士根据药物性质及用法(是否需要静脉配制中心配制)选择医嘱的发送方向,大药房或者是静脉配制中心,相应部门接收医嘱后进行审核处方和药物准备及配送工作,打印用药任务单。药物到达病房后,病房责任护士核对用药任务单后给患者用药。口服药督促患者口服,静脉输液记录在本院自制的“输液记录巡回单”上。该“输液记录巡回单”为A4纸大小的表格式,楣栏为患者的床号、姓名、住院ID号,表格为日期、巡视时间、滴速和签名,备注栏为责任护士手写的给药资料(包括药物名称、剂量及用法)。传统方法存在的弊端为口服药物无记录;“输液记录巡回单”内容不够完整,手写体有时难以辨认,且在病历中无法保存,通常由病房主班护士装订成册,保存3个月后丢弃。一旦发生给药错误,患者的给药记录无从查询,患者出院时或出院后提出质疑时,医院也无法进行查询和举证。

  1.2.2、改进的给药方法

  1.2.2.1、用药记录单的制作

  基于JCI标准中所有患者给药必须记录并保存在病历中的要求,由护理部牵头,JCI质量控制中心人员查询相关文献后设计用药记录单初稿,经过对临床护理专家和信息科技术人员多次讨论定稿。表格上方为楣栏,包括医院及患者的基本信息(患者姓名、住院号、床号、过敏信息等);下方是用药记录,包括药物名称、剂量、用法、给药途径、时间及滴速,最后为护士签名。见样表1。

样表1 用药记录单
样表1 用药记录单

  1.2.2.2、用药记录单的使用

  由责任护士记录患者当日的用药详情,所有的用药包括口服、静脉和肌内注射等,内容为给药护士姓名、具体用药时间和静脉滴注药物的巡回记录等具体信息。口服药如果顿服,只需在“用药记录单”上单次记录护士给药时间和护士签名,如果口服药或肌内注射为每日多次给药,则在药物名称的后面栏目中记录相应的给药时间和护士签名。如果是静脉给药,护士需要每小时巡回1次,并在相应栏目中记录巡回时间、药物滴速和护士签名。药物的配制过程没有记录在“用药记录单”中,在瓶贴上有排药者、核对者和配药者的签名,以分清各个操作环节的责任人。“用药记录单”于2013年1月正式应用于临床,并归入病历。由护理部进行质控项目,每个月抽查每个病区的5例患者用药记录,督促护士记录患者的所有用药信息,借此提高患者的用药安全。

  1.2.3、评价方法

  比较用药记录单应用前(2012年1~12月)与应用后(2013年1~12月),给药错误和给药接近错误(NearMiss)的发生率,数据来源于我院的不安全事件报告系统。给药错误指在治疗过程中,发生可预防的药物使用不当,或应给予药物却未给予的事件[2-3]。给药接近错误指由于不经意或是即时介入行动,而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的时间或情况并未真正发生[3]。以事件发生率(例次/千人日)=报告件数÷同时期住院患者的人日数×1000[4]计算。

  1.2.4、统计学方法

  数据采用SPSS18.0软件进行统计分析,行χ2检验,检验水准α=0.05。

  2、结果

  实施前后给药错误和给药接近错误发生率比较,见表1。

表1 实施前后给药错误和给药接近错误的发生率比较
表1 实施前后给药错误和给药接近错误的发生率比较

  3、讨论

  患者给药是医院一个复杂的系统,包含医生开立医嘱、医嘱转录、药物配制、护士给药和用药记录等过程。我院为提高护士工作效率,强调真实、客观、记录所有用药措施,设计制作了“用药记录单”。“用药记录单”设计成与医嘱同步更新,每天发送和生成药物信息后,由主班护士打印,其既具有患者的基本信息和医嘱规定的用药信息,又留有相应的空白,可以根据患者的用药实际状况进行填写。“用药记录单”的优点在于它没有改变原有的工作系统和工作流程,护士的接受度高,需填写的部分很少,提高了护理工作效率,避免原有的静脉输液记录单需重复记录药名的现象,缩短护士的记录时间。在医生的医嘱改变后也能及时更新,减少了因调整药物剂量后不能及时记录、漏记现象和护士签名潦草的现象。同时,护士应用“用药记录单”在患者用药过程中加强巡视并记录,及时观察输液速度及患者生命体征的变化,避免因液体更换不及时影响治疗,并向患者讲解有关药物知识,获得了患者的配合和好评。

  “用药记录单”完整保存患者所有用药信息并方便病历资料的记录和保存,能够便捷地进行用药过程的查询,直观地体现住院期间所有用过药品的品名、剂型、规格、用法用量。简单明了、易于查看,可供医务人员随时翻阅,便于计算、核对用药剂量,能简明扼要的归纳患者的用药治疗情况。同时,药品以“成组用药”的形式呈现在“用药记录单”,护士结合实际用药的时间编序号,掌握合理的用药时机,护士对于用药顺序也根据药理性质予以调整,并且药物现配现用,达到最佳治疗效果[5-6]。表1结果显示,实施“用药记录单”后,用药错误的发生率显着下降(P<0.05)。该记录单增强了护患之间的互动,护士在给患者发口服药等任何给药过程后需要记录,人为地创造时间机会给护士和患者之间沟通互动,提供药物教育。同时,“用药记录单”在患者用药期间留在患者床边,患者和家属也能通过该记录了解患者的用药,也是减少可能发生的用药错误的一个因素,确保“正确的患者”接受治疗和“正确的药物”。表1还显示,实施“用药记录单”后,给药接近错误发生率相对升高(P>0.05)。可能因为护士在记录患者的用药记录单的同时也是一个“反思”的过程,如果有发药错误能够及时修正,所以实际给药错误减少,而给药接近错误同期却有所上升。给药接近错误的报告是一个正向的反馈系统。美国医学研究机构(InstituteofMedicine,IOM)认为,给药接近错误与不良事件发生的本质类似,而且它们也没有对患者造成伤害,所以员工报告的障碍较小。因此,分析确认医疗机构内接近错误,有助于了解医院内用药错误的主要因素,改进流程,减少此类错误的发生,有利于安全机制的建立和改善,便于前瞻性的建立预防措施[7-8]。

  综上所述,应用“用药记录单”能有效监控给药全过程,显着降低给药错误发生率,提高患者的用药安全。虽然“用药记录单”仍需护士记录用药信息,有待以后全面推行信息化管理。但在目前条形码给药系统仅在部分医院开始使用的情况下,改进和应用用药记录单,最终实现患者安全用药的目的,不失为一种提高用药有效的管理方法。

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